Лекарството Phezam в лекарствената терапия на свързана с възрастта макулна дегенерация
Т.Н. Киселева, Ю.М. Лагутина, Е.А. Кравчук, Е.Е. Казарян Държавен изследователски институт по очни болести, Руската академия на медицинските науки, Москва
Свързаната с възрастта дегенерация на макулата (AMD) е едно от най-често срещаните очни заболявания, което заплашва със значително увреждане на зрението, слепота и увреждане. Заболяването се среща на възраст над 40 години в 25-40% от случаите, при хора над 60 години - в 58-100% от случаите [6, 9]. AMD е третата водеща причина за слепота през втората половина от живота след глаукома и диабетна ретинопатия и е водеща причина за слепота и инвалидност в Съединените щати и Англия [12]. Според R. Klein и сътр. [9], двете очи са засегнати в 60% от случаите. Социалното и медицинско значение на тази патология се дължи на бързата загуба на централно зрение и общата загуба на работоспособност [10]. При хората в трудоспособна възраст първична инвалидност поради AMD се наблюдава в 11% от случаите, а сред възрастните хора над 60 години - в 28% от случаите [11]. Ефективни методи за лечение и профилактика на заболяването всъщност не съществуват. През последните години, поради увеличаването на продължителността на живота, стабилния растеж на атеросклерозата и съпътстващата патология, проблемът с AMD остава най-актуален. Патогенезата на AMD остава неразбрана напълно. Сега е установено, че развитието на AMD е свързано с атеросклеротични промени в съдовете на хориокапилярния слой на очната ябълка. При 75% от пациентите с атеросклероза са открити промени в мембраната на Bruch и хориоидеята, придружаващи развитието на това заболяване. Доказано е, че увреждането на фиброзно-еластични тъкани на окото и мембраната на Bruch са идентични с естеството на атеросклеротичните лезии в стените на артериите от мускулно-еластичен тип. Има инфилтрация на липидите на съдовата стена, мембраната на Bruch с по-нататъшно образуванедрузи и калцификация, образуването на субретинална атеросклеротична плака. Известно е, че общите и локалните съдови заболявания играят значителна роля в развитието на AMD, което води до влошаване на кръвоснабдяването и трофичните процеси в окото. При AMD могат да възникнат регионални хемодинамични нарушения в ретиналната и хориоидалната система. Нарушаването на капилярната циркулация, микроциркулацията е от голямо значение за развитието на дистрофичния процес на макулната зона на ретината, тъй като дегенерацията на конусите на ретината възниква поради нарушения на кръвообращението в капилярите. Има съобщения за влошаване на кръвния поток в главните артерии на главата при AMD и връзката на промените в регионалната и церебралната хемодинамика при тази патология [7]. Е.П. Gvarishvili [2] разкрива дефицит на кръвния поток в средната церебрална артерия, E.S. Abdullaeva [1] регистрира промени в кръвния поток в сифона на вътрешната каротидна артерия и вертебралните артерии при неексудативни форми на AMD. В същото време се описват промени в калибъра на съдовете на ретината (стесняване на артериите, разширяване на вените) в случай на мозъчно-съдови инциденти [9]. Следователно, хемодинамичните нарушения играят важна роля при определянето на лекарствената терапия, включително различни вазоактивни, ноотропни лекарства, които наскоро получиха заслужено внимание от офталмолози, невролози и лекари от други специалности [3-5]. Фезам е ноотропно лекарство, чието действие се основава на комбинация от вазоактивни (цинаризин) и метаболитни (пирацетам) компоненти. Комбинираното лекарство Phezam съчетава вазодилатиращи, антихипоксични и ноотропни ефекти, подобрява церебралната циркулация и метаболитните процеси в мозъчната тъкан. Целта на нашето проучване беше да проучим ефекта на ноотропните лекарстваPhezam лекарство върху зрителните функции, състоянието на ретината и хемодинамиката на очите на пациенти с неексудативни форми на AMD.
Материали и методи Изследвани са 35 пациенти (70 очи) с неексудативна AMD на възраст от 40 до 65 години (средна възраст 56,9 ± 2,1 години). Всички пациенти според класификацията на Klein R. et al. (Wisconsin Age-Related Maculopathy Grading System) [10] диагностицира следните клинични форми на AMD: дегенерация на ретиналния пигментен епител - 26, ретинални друзи - 6, географска атрофия на ретиналния пигментен епител - трима пациенти. От съпътстващите заболявания 22 от 35 пациенти са с хипертония без признаци на сърдечно-съдова недостатъчност и високо кръвно налягане. Контролната група се състои от 40 здрави лица от съответната възрастова група. Phezam е предписана една капсула три пъти дневно в продължение на два месеца (една капсула от лекарството съдържа 400 mg пирацетам и 25 mg цинаризин), използваните преди това вазоактивни лекарства са отменени два месеца преди началото на лечението. След 3-6 месеца се провежда втори курс на лечение. При пациенти с хипертония лечението с Phezam се провежда на фона на обичайната антихипертензивна терапия. Всички проучвания са проведени преди и два и шест месеца след системната употреба на лекарството. В допълнение към традиционните методи на изследване, включително визометрия, тонометрия, периметрия и теста на Amsler, всички пациенти са подложени на изследване на прага на електрическа чувствителност и лабилност на зрителния нерв (PECH и LZ), критична честота на сливане на трептене (CFFM). Допълнително е извършена обективна оценка на състоянието на ретината - интравитална морфометрия на ретината с помощта на анализатора за дебелина на ретината RTA (Retinal Thickness Analyzer).фирма "TALIA" (Израел). Анализаторът за дебелина на ретината извършва томография на ретината с помощта на хелиево-неоново лазерно лъчение с дължина на вълната 0,543 μm. Принципът на получаване на оптични срезове на ретината се основава на анализа на отразената радиация от пигментния епител и от слоя нервни влакна. Дебелината на ретината се определя в централната зона с размери 6 и 6 mm. За оценка на кръвотока в съдовете на очната ябълка и ретробулбарното пространство бяха използвани цветно доплерово картографиране (CDM) и енергийно картографиране (EC) с помощта на мултифункционално ултразвуково диагностично устройство VOLUSON 730 Pro от Kretz, използващо линеен трансдюсер с честота от 10 до 16 MHz. Методите CDI и EC бяха използвани за визуализиране на кръвния поток в офталмичната артерия (OA), централната артерия на ретината (CAR), медиалната и латералната задна къса цилиарна артерия (PCCA) и за запис на спектъра на кръвния поток. Определят се следните параметри на кръвния поток: максимална систолна скорост (Vs), крайна диастолна скорост (Vd), средна скорост (Vm) и индекс на съпротивление или периферно съпротивление (RI).
РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ Според резултатите от визометрията, зрителната острота се е подобрила в 52 (74%) очи. Преди лечението, зрителната острота при пациенти с неексудативна AMD е 0,56 ± 0,02, два месеца след началото на лечението е 0,72 ± 0,03; извън центровете. KChSM е критерий за оценка на активността на много процеси (електрофизиологични, енергийни,метаболитни), осигуряващи зрително възприятие чрез високочестотни канали в зрителната система. Проучванията показват статистически значима разлика в промените в CFFF с течение на времето при пациенти с AMD, лекувани с Phezam. Така средната стойност на CFFF преди лечението е 36,1 ± 0,04 Hz, два месеца след лечението - 41,3 ± 0,03 Hz, шест месеца по-късно - 43,6 ± 0,02 Hz (р Методът на интравиталната морфометрия позволява обективна оценка на промените в клиничната картина в областта на макулата и оценка на състоянието на ретината при пациенти с AMD в динамика - два и шест месеца след приема на лекарството. Анализът на резултатите от получените сканирания не показва прогресия на патологичния процес в централната зона на ретината при всички пациенти Изследването на кръвния поток в съдовете на окото и орбитата в режим CDI и EC преди лечението позволява да се определи умерено намаляване на потока в GA, CAS и SCCA Анализът на доплеровия спектър на кръвния поток в тези съдове показва изравняване на систоличния пик и изразено намаляване на диастоличният компонент Според резултатите от доплерографията се открива изразено намаляване на максималната систолна, крайна диастолна скорост на кръвния поток и повишаване на индекса на резистентност в HA, CAS и PCCA в сравнение с нормата (вж. маса). След курса на лечение, всички пациенти регистрират увеличение на потоците в HA, CAS и PCCA, ускоряване на кръвния поток в артериите на окото, има значително увеличение на максималния систолен и краен диастоличен кръвен поток в HA (p) Влошаването на хемодинамичните параметри преди лечението се наблюдава при всички пациенти с неексудативна AMD, което показва недостиг на кръвен поток в системата на офталмичната артерия, централната артерия на ретината и задните цилиарни артерии и потвърждава важната роляхемодинамичен фактор в патогенезата на това заболяване. След курс на лечение с Phezam при всички пациенти с AMD е отбелязано подобрение на хемодинамиката в съдовете на окото. Увеличаването на индексите на максималния систолен и краен диастоличен кръвен поток в GA, CAS, PCCA и намаляването на вазорезистентността може да се тълкува като подобряване на кръвоснабдяването на мембраните на окото. Трябва да се отбележи, че подобряването на зрителната острота, повишаването на CFFF след курс на лечение с Phezam корелира с подобряването на хемодинамичните параметри, получени по време на ултразвукови изследвания. Не е установен ефект на Фезам върху кръвното налягане. Субективно пациентите отбелязват подобряване на съня, настроението, паметта и повишаване на работоспособността.
Заключение Фезам подобрява зрителната острота, подобрява функционалното състояние на ретината и хемодинамиката на окото. Увеличаването на скоростта на кръвния поток в артериите на окото след курс на лечение с Phezam показва подобряване на кръвоснабдяването на мембраните на окото, което е благоприятен знак за прогнозата на заболяването. Използването на нов неинвазивен метод - интравитална морфометрия на ретината с помощта на анализатор на дебелината на ретината направи възможно обективната оценка на ефективността на провежданата лекарствена терапия. Този метод на изследване показа липсата на прогресия на патологичните промени в зоната на макулата на нивото на тъканите на хориоретиналния комплекс. По този начин Phezam е ефективно лекарство, което трябва да се използва при лечението на пациенти с дегенеративни заболявания на ретината, по-специално с възрастова дегенерация на макулата.