Лекция. ПАТОЛОГОАНАТОМИЧНА ЕПИКРИЗА. ГРЕШКИ В ДИАГНОСТИКАТА
Заключителната част от аутопсионния протокол е патологоанатомичната епикриза, която всъщност е клинична и патологоанатомична – т.е. оценява целия път на развитие на заболяването, както отразен в медицинската история, така и в протокола за аутопсия.
Не бива обаче да се идентифицира със следсмъртната клинична епикриза. Лекуващият лекар, съставяйки клинична епикриза след смъртта, трябва да отговори на следните въпроси: какво е заболяването на починалия? кога се разболя? Какви тестове са направени за поставяне на диагнозата? как беше лекуван пациентът? защо умря? С каква диагноза се изпраща за аутопсия?
Клиничната епикриза след смъртта трябва да съдържа обосновката за диагнозата на основното заболяване (което в някои случаи може да бъде комбинирано), диференциална диагноза, характеристики на наблюдението като цяло, данни от клинични изследвания, заключение на реаниматора, което включва списък на синдромите, наблюдавани в терминалния период на заболяването, като се посочва водещият, формулировката на непосредствената причина и механизма на смъртта.
Що се отнася до патологоанатомичната епикриза, тя се нуждае от:
1. Обосновете диагнозата според основното заболяване, т.е. защо точно тя, а не друга от откритите, е призната за основна. Посочете неговото предписание, вид на курса, форма, активност, съответствие на степента на функционалните нарушения на морфологичните;
2. Да се подчертае ролята и особеностите на конкурентни, комбинирани, фонови заболявания, ако има такива (ако е необходимо, направете диференциална диагноза);
3. Представете последователността и патогенезата на усложненията, характеризирайте терминалния период, обосновете непосредствената причина и механизма на смъртта;
4. Отбележете характеристиките на това наблюдение, включително патоморфозата. Където е уместнохарактеризират валидността, навременността и обхвата на хирургическата интервенция. Отбележете усложненията на терапевтичните и диагностични мерки, ако има такива, посочете тяхната роля в механизма на смъртта (танатогенеза);
5. Съпоставка на окончателните клинични и патологоанатомични диагнози за всички раздели (основно заболяване, усложнения, съпътстващи такива);
• съвпадение на диагнозите за основното заболяване;
• несъответствие между диагнозите на основното заболяване;
• разминаване на диагнозите за най-важните усложнения, които значително са променили хода на заболяването или имат характер на причини за смърт;
• разминаване на диагнозите за основни придружаващи заболявания.
Сред грешките в клиничната диагноза обикновено се обръща специално внимание на несъответствието между диагнозите за основното заболяване. Вариантите на разминаване на диагнозите за основното заболяване включват несъответствия в диагнозите:
• според нозологичния принцип (основната нозологична единица не е установена);
• според етиологията на основното заболяване (с установена нозология);
• според локализацията на основното заболяване (включително при липса на указания за топиката на процеса в крайната диагноза);
• неразпознаване на едно от заболяванията, които са част от комбинираното основно заболяване (конкурентно, съпътстващо, фоново, включително ятрогенно);
• според дизайна на диагнозата (основното заболяване се посочва като съпътстващо);
• свръхдиагностика на основното заболяване (погрешно предположение за заболяването);
• късно установено основно заболяване (съгласно държавния стандарт диагнозата в болница се поставя до 3 дни, а при спешни случаи - веднага).
При сравняване на диагнозинай-важните усложнения на основното заболяване, неразпознатите усложнения трябва да се тълкуват като несъответствия в диагнозите в този раздел, а не като изявление за неразпознато усложнение, когато диагнозите на основното заболяване съвпадат. Този подход изглежда оправдан поради факта, че именно усложненията в много случаи (ако не са разпознати и не се вземат необходимите мерки) са причина за настъпването на смъртта. Честотата на разпознаване на съпътстващи заболявания от своя страна до голяма степен отразява задълбочеността на прегледа на пациента и диагностичните възможности на лечебното заведение. В тази връзка терминът „несъответствие в диагнозите за най-важните придружаващи заболявания” изглежда по-подходящ от „неразпознато придружаващо заболяване, когато диагнозите за основното заболяване съвпадат”.
При установяване на факта на несъответствие в диагнозите е необходимо да се установи причината за това. Обичайно е да се отделят обективни и субективни причини за диагностични грешки.
Обективните причини включват трудността или невъзможността за изследване на пациента поради краткия престой в болницата, тежестта на състоянието му, атипичното протичане, разпространението или рядкостта на процеса, както и липсата на достатъчна материално-техническа база за диагностика в болницата.
Субективните причини се дължат на недостатъчната квалификация на болничния персонал. Те включват непълно клинично изследване (включително невнимание към анамнезата, недостатъчно използване на допълнителни диагностични методи), лошо представяне на услугите за поддръжка (клинична лаборатория и др.), Неправилно тълкуване на клинични данни, подценяване или надценяване на резултатите от лабораторни и други специални изследователски методи, подценяване или надценяване на мнението на консултантите,неправилно проектиране и изграждане на клинична диагноза и други причини.
Сравнението на всички раздели на клиничните и патологоанатомичните диагнози трябва да се извършва с участието на лекуващия лекар, присъстващ на аутопсията, като правило, веднага след приключване на аутопсията. Окончателният вариант на сравнението на диагнозите обаче се дава от патолога в епикризата след микроскопски и други специални изследвания, анализ на медицинската история и амбулаторната карта.
Сред задачите на патологоанатомичната служба специално място заема наблюдението на качеството на лечебната и диагностичната работа в лечебните заведения и повишаването на квалификацията на лекуващите лекари. Тези задачи се решават съвместно с ръководството на лечебното заведение въз основа на анализа на данните от патологоанатомичните изследвания. Използването на тези материали като критерии за оценка на дейността на лечебните заведения се основава на регулаторния статут на патологоанатомичната служба и надеждността на материалите, които се предоставят от партньорски анализ чрез комисии за изследване на леталните резултати (CLI), медицински контролни комисии (LCC) и клинични и патологоанатомични конференции.
Заседанията на LCC, за разлика от клиничните и патологичните конференции, могат да се провеждат, тъй като възниква необходимостта от задълбочен анализ на секционното наблюдение и не изисква присъствието на голям брой лекари от тази институция.
Основните цели на клиничните и патологични конференции са:
• повишаване на квалификацията на лекарите в лечебните заведения и подобряване на качеството на клиничната диагностика и лечение на пациентите чрез съвместно обсъждане и анализ на клинични и секционни данни;
• идентифициране на причините и източниците на грешки в диагностиката и лечението на всички етапи на медицинската помощ, идентифициране на недостатъци в работата на помощнитеуслуги (рентгенова, лабораторна, функционална диагностика и др.).
На клинични и патологоанатомични конференции се обсъждат случаи, препоръчани за задълбочен анализ, с широко участие на персонала на отделението, блока от отделения (терапевтични, хирургични) или персонала на цялото лечебно заведение. Всички лекари, участващи в диагностиката и консултирането на пациента, са задължени да присъстват на конференции, а целият свободен персонал на институцията е задължен да присъства на общи болнични конференции.
Заместник-главният лекар по медицинската част на клиниката и ръководителят на патологоанатомичното бюро (патологоанатомичното отделение на болницата) съвместно определят дневния ред на конференцията, който се предоставя на вниманието на медицинския персонал не по-късно от 7 дни преди конференцията. За ретроспективен анализ на клинични данни в сравнение с резултатите от патологоанатомично изследване се назначава рецензент (опонент) измежду най-квалифицираните клиницисти, който представя на конференцията своята преценка за хода на заболяването, навременността и полезността на диагностицирането му, адекватността на лечението, качеството на медицинската документация. За обективна оценка е по-добре да назначите независим противник.
Прякото ръководство на заседанието на клиничната и патологоанатомична конференция се осъществява от двама съпредседатели, единият от които е главният лекар, неговият заместник по медицинското звено или ръководителят на клиничното отделение, а другият е ръководителят на патологоанатомичното отделение или главният патолог на региона.
Клинико-патологоанатомичната конференция завършва с обобщаващо изказване на съпредседателите, в което се обобщават резултатите от дискусията и се правят предложения, насочени към подобряване качеството на лечението.диагностичен процес. Ръководството на болницата в едноседмичен срок довежда до знанието на медицинския персонал взетите решения за дейностите по предложенията на конференцията.