Медиастинални наранявания - Медиастинални наранявания и остър медиастинит
Увреждането на медиастинума може да бъде затворено и отворено.
Затворено увреждане на медиастинума и неговите органи може да възникне със силно натъртване и компресия на гръдния кош, фрактура на гръдната кост, понякога в комбинация с обща контузия на гръдния кош. В този случай са възможни сърдечна контузия, разкъсване на аортата и нейните клонове, трахея, бронхи и хранопровод, кръвоизлив във влакното, проникване на въздух и инфекция в медиастинума (с разкъсване на бронхите и хранопровода). Кръвоизливът и емфиземът възникват най-често едновременно. Бързо и животозастрашаващо нарушение на жизнените функции може да бъде причинено от компресия на трахеята, бронхите, горната празна вена, хранопровода, поглъщане на органи и тъкани на медиастинума с кръв, образуване на обширни хематоми, загуба на кръв, пневмо- и хемоторакс с възможно изместване на медиастинума. Изместването на медиастинума може да причини хипоксемия, намалено венозно връщане, водещо до нисък сърдечен дебит, тахикардия, аритмии и хипотония.
Открити наранявания (рани) на медиастинума и неговите органи се наблюдават при проникващи наранявания на гръдния кош и при торакоабдоминални рани. Обикновено такива наранявания включват увреждане на медиастиналните органи (аорта и нейните клонове, сърце, трахея и бронхи, вени, хранопровод, гръдни лимфни канали, вагусови нерви). Клиничните прояви зависят от естеството на раняващото оръжие, локализацията на раната, увреждането на определени органи на медиастинума и произтичащите от това усложнения.
Необходимостта от хирургическа интервенция възниква, когато има съмнение за увреждане на жизненоважни органи, продължаващо кървене или при увеличаване на синдрома на компресия с рязко нарушение на функцията на компресираните органи.
В резултат на увреждане и някои заболявания на медиастиналните органи,настъпват животозастрашаващи състояния: медиастинален и интерстициален белодробен емфизем, изместване на медиастинума, травматична асфиксия, медиастинален кръвоизлив, хемоторакс.
Медиастинален иинтерстициален белодробен емфизем е резултат от разпространението на въздух през дефекти в дихателните пътища или хранопровода в рехавата тъкан на медиастинума и интерстициалната тъкан на белия дроб. Поради вероятното увреждане на листата на медиастиналната плевра е възможен пневмоторакс, включително напрежение.
При изразено разпространение на въздуха в белодробния интерстициум възниква реактивен оток на последния с нарушение на дифузионния капацитет на белите дробове и проходимостта на малките бронхи, с натиск върху вените на белите дробове и медиастинума, нарушение на венозното връщане на кръвта към сърцето, което води до увеличаване на газообмена и хемодинамични нарушения.
Има бързо нарастващ емфизем в областта на шията, югуларния прорез, лицето, както и гърдите, корема и горните крайници, проявяващ се със силно подуване и крепитус, както и тежък задух, цианоза и подуване на шията.
На рентгенография на гръдния кош се определя разширяването на сянката на медиастинума и натрупването на въздух в него с възможно разпространение към шията, гърдите и понякога горните крайници.
При нарастващ и тежък медиастинален емфизем е необходима спешна операция - инцизионна декомпресия на дълбоки паратрахеални пространства чрез цервикална медиастинотомия от малък разрез в югуларната ямка и дренаж на медиастинума. Може да бъде показана трахеотомия. При масивно разкъсване на бронхите, трахеята или хранопровода е необходимо да се възстанови целостта им чрез зашиване.
Травматичната асфиксия е състояние в резултат на внезапна внезапнаповишено налягане в горната куха вена поради компресия на гръдния кош. Поради тежка и продължителна компресия на гръдния кош и корема, кръвотокът в системата на горната празна вена и колатералите е блокиран и в този басейн възниква персистираща венозна хипертония. Повишено венозно вътречерепно налягане, последвано от развитие на мозъчен оток (главен и гръбначен) и петехиални кръвоизливи в кожата и подкожната тъкан на лицето, шията, горната част на гърдите и конюнктивата. В резултат на това се появява така нареченатаекхимозна маска и кожата на горната половина на торса и ръцете придобива относително устойчив тъмночервен или лилав цвят. Най-голяма опасност представлява кръвоизливът в тъканите на главния и гръбначния мозък, който клинично се проявява с възбуда, объркване, конвулсии, в тежки случаи - безсъзнание и параплегия. Поради цереброспинални и други свързани наранявания, смъртността остава доста висока. Трябва да се обърне голямо внимание на навременната диагностика на увреждане на жизненоважни органи на медиастинума (контузия на сърцето, разкъсване на аортата и нейните клонове, трахея, бронхи, хемопневмоторакс, разкъсване на хранопровода и диафрагмата).Кръвоизлив в медиастинума възниква при отворени и затворени наранявания, дължащи се на увреждане на артериите, включително аортата или вените, както и разкъсани аневризми на гръдната аорта, след сърдечни и съдови операции, с гноен медиастинит поради арозия на големи съдове и по-рядко с първични тумори и кисти на медиастинума, хеморагична диатеза и лошо контролирана антикоагулантна терапия.
При масивен медиастинален хематом може да възникне медиастинална тампонада, която клинично се проявява със задух, цианоза, разширяване на вените на шията, понижаване на кръвното налягане иразпределени по шията. Синдромът на венозна конгестия не настъпва толкова бързо, колкото при сърдечна тампонада, тъй като медиастинумът е в състояние да съдържа относително голямо количество кръв, преди да настъпи компресия на горната празна вена и нейните притоци. На рентгенографията на гръдния кош се определя разширяването на медиастиналната сянка или увеличаването на нейната ширина през първите часове след приемането на пациента. Може да има отклонение на трахеята, хранопровода, притискане на левия главен бронх и хранопровода. CT помага да се изясни диагнозата.
Хирургичното лечение за елиминиране на източника на кървене и отстраняване на хематома, причинил компресията, трябва да бъде спешно.
Изместване на медиастинума Медиастинумът може да бъде изместен: 1) към незасегнатата страна поради натрупване на въздух в плевралната кухина по време на напрегнат пневмоторакс, кръв, лимфа, гной по време на плеврален емпием и др., Както и от органите на горния етаж на коремната кухина, които обикновено се изместват в лявата плеврална кухина по време на разкъсване или отпускане на диафрагмата; 2) на засегнатата страна поради белодробна ателектаза, пневмофиброза, цироза или след пневмонектомия; 3) при отворен пневмоторакс се наблюдава парадоксално изместване на медиастинума по време на респираторни екскурзии. Нарушение на жизнените функции може да възникне поради компресия на белите дробове, трахеята, горната празна вена, нарушена вентилация, намалено венозно връщане, нисък сърдечен дебит, хипоксемия и хипоксия, тахикардия, артериална хипотония.
Изместването на медиастинума може да се открие перкусия. Диагнозата се уточнява чрез директна рентгенография на гръден кош.
Лечението на изместването трябва да е насочено към елиминиране на причините, които са го причинили (аспирация на течност и / или газ от плевралната кухина чрез пункция и дренаж, спиране на кървенето, възстановяване на целостта на дихателните пътища,хранопровод и др.).