Медиастинит
Има и възпаления на целия преден или целия заден медиастинум и тотални форми на медиастинит. Възпалението на медиастиналната тъкан може да възникне контактно и хематогенно. В последния случай няма огнища, граничещи директно с медиастинума.
В УНГ клиниките пациентите най-често се лекуват с медиастинит, който е възникнал като усложнение на наранявания на хранопровода или ларингеалната част на фаринкса, флегмонозни процеси на шията, обикновено тонзилогени или одонтогенни. Напоследък причинителите на медиастинита са по-често Escherichia coli, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Hemolytic Staphylococcus aureus, Streptococcus, Грам-отрицателни бацили, факултативни анаероби.
Медиастинитът, възникващ в резултат на наранявания на хранопровода, обикновено се развива в задния медиастинум, а при остри възпалителни одонтогенни процеси - по-често в предния. Характеристика на травматичния езофагогенен медиастинит е продължаващата инфекция на медиастиналната тъкан поради постоянния поток на слюнка и слуз от хранопровода. Най-тежкият медиастинит е резултат от перфорации на крушовидния джоб с дълъг фалшив проход в медиастинума [Komarov B.D. et al., 1982]. Медиастинит има на всяка възраст, малко по-често при мъжете, сред пациентите преобладават лица на възраст 31-50 години.
Острият медиастинит се развива бързо, като общо гнойно-инфекциозно септично заболяване със съответните общи клинични прояви. Рано се появяват недостиг на въздух и цианоза, кръвното налягане обикновено се понижава. Локалните прояви са разнообразни и зависят от локализацията на процеса в медиастинума и засягането на хранопровода, трахеята и големите бронхи, големите нервни стволове (вагусни, диафрагмални и симпатикови), плеврата и перикарда.
диспнея, дисфония,дисфагия, упорита кашлица, хълцане, аритмия. Притискането на горната празна вена води до конгестивен оток на тъканта на лицето и шията, понякога до разширяване на сафенозните вени, видими с окото. Отличителни черти на предния и задния медиастинит са дадени в таблица. 3 [Иванов А. Я., 1959].
Разлятият флегмон, който се е разпространил в тъканта на целия медиастинум, се характеризира със симптоми, характерни за предния и задния медиастинит. Мълниеносният медиастинит се характеризира с изключително тежка клинична картина. Тази форма се наблюдава само при дифузна гангрена и гнойно-гнилостен прогресиращ флегмон на медиастинума. Продължителността на заболяването в тази форма е 2-5 дни. Характерно е преобладаването на общи разстройства, симптомите на медиастинит са леки.
Диагнозата на развиващ се медиастинит не винаги е очевидна. В тази връзка, ако пациент с тонзилогенен и одонтогенен възпалителен процес на шията след хирургично дрениране на фокуса има влошаване на общото състояние, необясним задух и тахикардия, тогава трябва да се подозира медиастинит [Sazonov A.M. et al., 1977].
Основно значение при диагностицирането на медиастинит е рентгеновото изследване, което разкрива увеличение на сърдечната сянка в двете посоки; неговите контури се изправят или стават изпъкнали към белите дробове, могат да се деформират или да станат неясни. В страничната проекция се определя потъмняването на ретростерналното пространство или областта на задния медиастинум. При образуване на медиастинален абсцес е възможно да се установи изместването на хранопровода, трахеята и тяхното притискане. Понякога се открива въздух в медиастинума.
При пациенти с ларингофарингеални наранявания и възпалителни процеси на шията, страничните изображения по Земцов разкриват удебеляване на превертебралната сянка на мекататъкани до 3-5 cm (при норма 0,3 cm) на ниво CIV - CVII.
Понякога, за да се изясни диагнозата, е препоръчително да се извърши медиастинална томография, а в случай на перфорация на ларингофаринкса и хранопровода - медиастинография.
При диференциалната диагноза трябва да се изключат пневмония, остър медиастинален плеврит, ексудативен перикардит, гнойна медиастинална тератома или киста, медиастинален абсцес, рак на корена на белия дроб и хранопровода с разпад и вторична инфекция. Според Отделението по гръдна хирургия на МОНИКИ често едновременно с медиастинита възникват и други усложнения - гноен плеврит, плевропневмония, сепсис, гнойно разрастване на хранопровода с образуване на езофагеална фистула.
Лечение. Пациентите с медиастинит се нуждаят от спешна квалифицирана помощ със задължителен дренаж на медиастинума (и фокуса на инфекцията му, ако това не е направено преди) и хранене. В случай на нараняване на хранопровода, той трябва да бъде изключен от акта на хранене, дори е забранено преглъщането на слюнка. При медиастинит на тонзилогенна етиология е показана и тонзилектомия [Talyshinsky A.M., 1984]. В същото време се предписва интензивно противовъзпалително лечение.
Може да се препоръча комбинация от всяко лекарство от групата на аминогликозидите с метронидазол и бензилпеницилин (оксацилин, метицилин, линкомицин, рифампицин). Пациентът се храни или чрез назофагеална (назофарингеална) сонда, която се поставя по време на медиастинотомията, или чрез гастростома.
Дренирането на медиастинума се извършва чрез медиастинотомия. При по-голямата част от пациентите с медиастинит с фаринголарингогенна, одонтогенна, отогенна етиология и развити в резултат на наранявания на горната и средната третина на хранопровода е достатъчен цервикален достъп - якамедиастинотомия. Показано е във всички случаи на разпространение на възпалителния процес в медиастинума отгоре надолу по дължината. При изолиран долен медиастинит и особено когато се комбинира с други усложнения (гноен плеврит, перикардит), се препоръчва торакотомия или трансперитонеално-диафрагмален достъп до медиастинума.
Цервикалната (яка) медиастинотомия може да се извърши под местна анестезия и под обща анестезия. Последното е за предпочитане.
Задната цервикална медиастинотомия се извършва в позицията на пациента по гръб с ролка под раменете, докато главата е обърната в обратна посока, прави се разрез по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, който се разширява надолу до югуларния прорез. В дълбочина те се придвижват към гръбначния стълб, докато се оголи страничната стена на хранопровода и превертебралната фасция.
За ревизия на заден горен медиастинум задно-латералната стена на хранопровода се отделя с пръст от превертебралната фасция на 5-6 cm под ключицата. По-нататъшното проникване в дълбочина може да се извърши с помощта на форцепс при избутване на ръбовете на раната с огледало Killian с осветяване от рефлектор на челото.
Най-добрите условия за визуален контрол се осигуряват чрез въвеждането в медиастинума през раната на тръбите (№ 2 и 3) на бронхоезофагоскопа Mezrin. Необходимо е да се стремим към образуването на единична кухина в медиастинума. В случай на откриване на отделяне на гной, дължащо се на хранопровода от противоположната половина на медиастинума, A. M. Talyshinsky (1984) препоръчва отделяне на хранопровода от превертебралната фасция до долното ниво на зоната на гнойно-некротичния процес с края на бронхоезофагоскопската тръба. Операцията завършва с промиване на медиастиналната кухина с антибиотик или разтвор на фурацилин, последвано от аспирация и въвеждане на двуканален дренаж с цел постоянно измиване.кухина, образувана в медиастинума.
Предната цервикална медиастинотомия се извършва в легнало положение на пациента с ролка под раменете от вертикален разрез по средната линия от щитовидния хрущял до дръжката на гръдната кост на 1-2 cm под югуларния прорез. Кожата и подкожната мастна тъкан се дисектират, включително задната пластина на цервикалната апоневроза.
След това трябва глупаво да проникнете между стернохиоидния и стернотиреоидния мускул и свободната тъкан около трахеята и по протежение на предно-страничната повърхност на трахеята, по пътя на разпространение на гной, да се спуснете в гръдния кош (фиг. 6.2). Възпалената, наситена с гной фибра се ексфолира. По този начин може да се постигне бифуркация на трахеята, която се разпознава по изчезването на контурите на полукръговете.
За оцеляването на пациентите, подложени на медиастинотомия, решаваща роля има тяхното правилно следоперативно водене, чиято цел е да се предотврати натрупването на гной в медиастинума. Това се постига чрез непрекъснатото му и адекватно отводняване. Тесен дренажен канал осигурява уплътнение в следоперативната кухина, което позволява поддържане на постоянно отрицателно налягане (около 50-100 mm воден стълб) в областта на гнойното възпаление.
В резултат на това стените му се сближават и заличаването настъпва по-бързо. За постоянно напояване се използва някакъв антисептичен разтвор (например фурацилин 1: 3000), а при гъста гнойна секреция могат да се прилагат протеолитични ензими с експозиция от 30 минути [Komarov B.D. et al., 1982]. Превръзките се правят отначало 2 пъти на ден.