Механизми, диагностика, лечение
Редактирано от W. J. Mandel
Москва, Медицина, 1996.
ГЛАВА 2 . Анатомия и хистология на проводната система
Р. Х. Андерсън, С. Йен Хо и А. Е. Бекер
Анатомичните и хистологичните данни, представени в тази глава, до голяма степен се основават на първите описания на проводната система от Tawara [1], Keith и Flack [2, 3] и техните уточнения от Monckeberg [4] и Koch [5, 6]. Това не е изненадващо: в крайна сметка методологията на тези ранни изследвания, микроскопията на серийни срезове не е претърпяла никакви промени оттогава. Следователно е малко вероятно резултатите от проучванията да се различават. Наистина, след откриването на тъканта на проводящата система, описанията на нейната морфология са в отлично съответствие едно с друго. Разногласията, възникнали през последните години, са главно резултат от интерпретацията на морфологични данни в светлината на електрофизиологични наблюдения [7, 8], т.е. по-нови доказателства, които рядко са недвусмислени [?]. За съжаление, микроскопското изследване на дадена клетка не ни позволява да направим категорични заключения за нейната функция.
синусов възел
Морфология
Кардиолозите приемат съществуването на "ultimum moriens" още преди описанието на неговия морфологичен субстрат от Keith и Flack [3]. Wenckebach [3] ярко описва своето плаване край бреговете на Шотландия, когато съветва Кийт да проучи хистологията на ultimum moriens, вярвайки, че това може да бъде плодотворно, особено в светлината на откритията на Tawara [1] относно атриовентрикуларния възел и потвърдени от Кийт [2]. Резултатът от такова хистологично изследване беше откриването на синусовия възел, който действа като пейсмейкър на сърцето, което беше доказано от
Ориз. 2.2.Странично разположение на синусовия възел (схематично представяне на сърцето при хирургичен достъп).
Ориз. 2.3. По-рядко местоположение на синусовия възел.
Ориз. 2.4. Микрофотографии, показващи относителните позиции на синусовия възел (SN), стената на горната празна вена (SVC), граничния гребен (PG) и епикардиалния (Epi) и ендокардиалния (Endo)
съединителните повърхности на SVC с дясното предсърдие. а — при малко увеличение: възел (между стрелките) на разрез в равнина, перпендикулярна на надлъжната му ос и граничната бразда; неговата тъкан обгражда добре дефинираната артерия на синусовия възел (SAN); b - при голямо увеличение: вклиняване на преходни клетки в мускулите на атриума.
Както е показано от Truex [12], точното очертание на възела варира в зависимост от равнината на среза. На срезове, направени перпендикулярно на граничната бразда, може да се види, че директно под епикарда, възелът е вклинен в кръстовището на стената на горната куха вена и граничния гребен (фиг. 2.4). Основата на клина на синусовата тъкан обикновено е насочена напред, към гребена на предсърдното ухо, а върхът му е назад, към долната празна вена (виж фиг. 2.2). Серийните срезове, получени от нас, разкриха различна дължина на нодуларната тъкан. В сърцето на бебетата опашката на възела обикновено е по-дълга, отколкото при възрастните. Понякога синусовият възел се вклинява в гребена на предсърдното ухо по посока на междупредсърдния мускулен сноп (фиг. 2.5).
Синусовият възел обикновено е свързан със собствена добре дефинирана артерия, която се приближава към него по стената на атриума; в 55% от случаите се отклонява от дясната коронарна артерия, а в други случаи от лявата коронарна артерия [14]. Джеймс [14], който описва това (в човешкото сърце), отбелязва, че след това артерията може да обиколи отвора на горната куха вена по посока на часовниковата стрелка(или против). Нашите серийни данни
потвърди и развие това наблюдение. В някои случаи артериите навлизат в възела от двете страни, образувайки артериален пръстен около сливането на горната куха вена (виж фиг. 2.8, а). Ние също така отбелязахме по-голяма вариабилност в произхода на нодалната артерия [17], която преди това беше наблюдавана от McAlpine [18]. Въпреки че възловата артерия произхожда от дясната или лявата коронарна артерия и обикновено е разположена много близо до началото си (фиг. 2.6), тя може също да възникне латерално от дясната коронарна артерия (фиг. 2.7a) или дистално от циркумфлексната артерия (фиг. 2.7b). Тези данни са от голямо значение за хирурзите, тъй като показват, че точното местоположение на синусовия възел и неговата артерия не могат да бъдат точно предвидени. Цялата зона на свързване на горната празна вена с дясното предсърдие трябва да се счита за рискова зона. Необходимо е също така да се идентифицират и внимателно да се изследват необичайните "маршрути", преминаващи през стените на предсърдията. В допълнение към вариабилността в хода на нодалната артерия, нейното местоположение по отношение на тъканта на синусовия възел също може да варира. Само в малък процент от случаите нодалната артерия преминава изцяло през тялото на възела. В други случаи той може да се разклонява в рамките на възела, да преминава през възела ексцентрично или да бъде неразличим (фиг. 2.8, B). Тези данни са в лошо съответствие с концепцията за механизма на обратната връзка в работата на синусовия възел и неговата артерия [19].
Ориз. 2.5. Микрофотографии, показващи местоположението на синусовия възел (SA) по отношение на сливането на горната празна вена (SVC) и дясното предсърдно ухо (RAA). а - при ниско увеличение; Областта, показана на фиг. 1, е маркирана с правоъгълник. 2-5, b при голямо увеличение; b — възелът се намира между граничния гребен (BC) и мускулния слой на SVC. Епи- епикард; Ендо - ендокард; ACS
- артерия на синусовия възел.
Ориз. 2.6. Мястото, където артерията на синусовия възел произхожда от проксималната част на дясната или лявата коронарна артерия.
Ориз. 2.7. Снимката на две анатомични сърца показва артерията на синусовия възел, произлизаща от дясната странична артерия (a) и лявата странична артерия (b).