МЕСА (МЕСА) И ТЕЧЕ (ТЕСЕ) - Аз съм най-добрата мама!
Извличане на сперма от тестиси (TESE)
TESE е извличане на сперматозоиди от тестикуларна тъкан.
Какви са показанията? Същите като при MESA. Белези на тъканта на епидидима. Патология на сперматогенезата. Некрозооспермия.
Как се прави? Спермата се извлича от тестикуларната тъкан в деня на пункцията на фоликула. След тестикуларната биопсия парче тъкан се прехвърля в хранителна среда. Под микроскоп парче тъкан се раздробява, за да се получат сперматозоиди и сперматиди. По-нататъшната процедура е същата като процедурата за обработка на еякулата за ICSI. Яйцеклетките се оплождат по метода ICSI.
Микрохирургична епидидимална аспирация на сперма (MESA)
MESA е аспирация на сперма от епидидима.
Какви са индикациите? Вродена липса на семепровод Ретроградна еякулация Проблеми с получаването на еякулат за IVF (нараняване на гръбначния стълб и др.) Сексуални разстройства
Как се прави? Микрохирургичната аспирация на сперматозоиди от епидидимиса се извършва в деня на пункцията на фоликула. Проксималния епидидимис се отваря и съдържанието му се аспирира в тънък пластмасов катетър. По-нататъшната процедура е същата като процедурата за обработка на еякулата за ICSI. Яйцеклетките се оплождат по метода ICSI.
Клиничен опит с TESA/MESA при лечение на безплодие при пациенти с азооспермия.
Ковалев Н.М., Согрин Е.Н., Струихина О.В. ЗАО Медицински център "Малиш", Тюмен.
Клиничните резултати от ICSI (интрацитоплазмено инжектиране на сперма) с използване на сперматозоиди, получени чрез TESE, MESE при пациенти с азооспермия, лекувани вмедицински център "Хлапе".
PESA - перкутанна аспирация на сперматозоиди от епидидимиса. TESA - перкутанна аспирация на сперматозоиди от тъканта на тестиса. MESE - събиране на сперматозоиди по време на отворена биопсия на епидидимиса, последвано от екстракцията им. TESE - вземане на сперматозоиди по време на отворена биопсия на тестиса, последвано от тяхната екстракция.
В структурата на безплодния брак мъжкият фактор е 40% (1). Азооспермията се среща в 10-15% от случаите (1). Има обструктивни и необструктивни форми на азооспермия. Обструктивната азооспермия се характеризира с липса или запушване на семепровода и се дължи на тяхната вродена аплазия или хипоплазия, наличие на възпалителни процеси на епидидима, травма, вазектомия, операции за ингвинална херния, вазотомия за контрацепция в историята. При необструктивна азооспермия има липса на сперматогенеза, причинена от пълно или непълно спиране на узряването, инхибиране на сперматогенезата и аплазия на сперматогенния епител. В 50% от случаите на необструктивна азооспермия причините са идиопатични.
Честотата на обструктивната азооспермия е 40%, необструктивната азооспермия 60% (1) За лечение на азооспермия вече е възможно да се използват сперматозоиди, получени чрез биопсия на епидидима (MESA), както и директно от тестиса (TESA, TESE).
В момента се използва техниката на отворена биопсия на епидидима или тестиса, последвана от екстракция на сперматозоиди от биопсията, съответно MESE, TESE. Тези методи позволяват получаването на голям брой сперматозоиди, които могат да се използват не само за ICSI в този цикъл, но и за тяхното криоконсервиране за използване при последващи опити. Приложение на отворенбиопсията на тестисите при необструктивна азооспермия е по-подходяща, тъй като ви позволява да оцените и изберете области със запазена сперматогенеза, за да получите достатъчен брой сперматозоиди за оплождане.
По-малко травматично е използването на аспирационна биопсия, перкутанна биопсия с биопсичен пистолет или биопсична игла. Най-често срещаният метод за перкутанно извличане на сперматозоиди от епидидима е PESA. Перкутанната биопсия на тестисите (TESA) е по-малко вероятно да получи достатъчно сперма.
Материали и методи
Методите MESE, TESE се използват в медицински център "Malysh" от 2004 г. Азооспермия се диагностицира при 8% от изследваните пациенти годишно Всички пациенти са подложени на общ андрологичен преглед, двукратно изследване на сперматозоиди, изследване на хормоналния статус - FSH, LH, пролактин, тестостерон; цитогенетичен анализ, хистологично изследване.
В случай на MESE под обща анестезия, парчета от епидидимална тъкан с диаметър 5-10 mm бяха получени чрез отворена тестикуларна биопсия. Част от получената биопсия е изпратена за хистологично изследване. Останалият плат се смачква механично. Когато се открият сперматозоиди, хомогенатът с добавяне на културална среда Среда за подготовка на сперма (Medicult, Дания) се центрофугира при 900 g за 10 минути. Утайката се ресуспендира в 100 µl от средата, изследва се за наличие на сперматозоиди и се поставят 10 µl в микрокапки от средата за приготвяне на сперма (Medicult, Дания) под парафиново масло. Останалата част от утайката беше криоконсервирана. След 2 часа култивиране на сперматозоиди в микрокапки от среда в инкубатор при температура 370C, 5% CO2, се оценява броят на живите, подвижни сперматозоиди с правилна морфология,които са били подложени на ICSI. При извършване на TESE под обща анестезия чрез образно насочена полифокална отворена биопсия са получени парчета тестикуларна тъкан с диаметър 3-4 mm. Част от получената биопсия е изпратена за хистологично изследване. Останалото беше машинно обработено. При откриване на сперматозоиди в тъканния хомогенат на тестисите се извършват описаните по-горе етапи на екстракция, активиране на сперматозоиди, ICSI. При липса на сперматозоиди в изследвания биопсичен препарат целият му обем беше криоконсервиран и съхранен до получаване на резултатите от хистологичното изследване. На двойките беше предложено IVF с донорска сперма.
В рамките на две години 16 двойки са лекувани с методите MESE/ICSI, TESE/ICSI. Средната възраст на пациентите е 30 години. Във всички случаи при пациентите е диагностициран само тубарният фактор на безплодие.
В три случая, в резултат на цитогенетично изследване, при пациенти е открит синдром на Klinefelter. На такива двойки е предложено IVF лечение с донорска сперма.
В резултат на прегледа при 7 случая е поставена диагнозата: Първично безплодие. Двустранен хроничен епидидимит. обструктивна азооспермия. Генетични изследвания, хормонален статус без отклонения. Хистологичното изследване не разкрива нарушение на сперматогенезата. Всички пациенти са подложени на отворена биопсия на епидидима. Във всички случаи биопсията разкри достатъчен брой сперматозоиди за ICSI и криоконсервация. Ооцитите бяха оплодени чрез ICSI на етап MII. Процентът на оплождане на яйцеклетките е 86,5%. Честотата на разцепване на ембриони с правилна морфология е 54,1%. Прехвърлянето на ембриони (2 всеки) в маточната кухина се извършва на 5-ия ден на етап 2AA в съответствие скласификация D. Gardner и Schoolcraft, 1999. Клинична бременност е настъпила в 4 случая (две едноплодни бременности, два близнака). Двете двойки вече имат три деца. В един случай има регресия на бременността в период от 8 седмици.
В 5 случая са диагностицирани първичен стерилитет и идиопатична необструктивна азооспермия. В 1 случай пациентът е наблюдаван: Безплодие I. Десностранен крипторхизъм. Орхиопексия. необструктивна азооспермия. Генетичен и хормонален статус при всички пациенти без отклонения. Хистологичното изследване разкрива атрофия, намалена сперматогенеза, фиброза. При провеждане на отворена биопсия на тестисите в четири случая не са открити сперматозоиди. На двойките беше предложено IVF с донорска сперма. В два случая ICSI е извършена със сперматозоиди, извлечени от тестикуларна тъкан. Процентът на оплождане на яйцеклетки е 66,7%, честотата на разцепване на ембриона е 33,3%. Прехвърлянето на ембриони в маточната кухина (3 всеки) се извършва на 3-ия ден на етап от 6-8 бластомери (степен 1 в съответствие с класификацията на Скот изобщо., 2000 (1)) в първия случай; във втория случай е имало забавяне в развитието на ембрионите - етап Grad 5 (Scott at all., 2000 (1)). Бременността, настъпила при първата двойка, в момента напредва.
Във всички случаи направихме отворена биопсия на епидидима или тестиса. Понастоящем са описани методи за перкутанна бопсия, които са по-малко травматични, позволяват проникване по-дълбоко в паренхима на тестисите, което е много важно, когато сперматогенезата е запазена само в централните зони (1,2,16). Отворената биопсия ни позволи да вземем тъкан под визуален контрол от области със запазена сперматогенеза, както и да получим парчета с достатъчен обем за ICSI и криоконсервация4-5 аликвотни части сперма.
Основната причина за азооспермия е най-важният фактор за успеха на ICSI. При необструктивна азооспермия честотата на забременяване е по-ниска в сравнение с резултатите при обструктивна азооспермия (2,3,9,11,15).
Според нашите данни, в случаите на MESE/ICSI, процентът на фертилизация на ооцитите и правилното ембрионално разцепване е значително по-висок, отколкото при TESE/ICSI, и възлиза на 86,5% и 54,1% срещу 66,7% и 33,3%, съответно. Което е в съответствие с данните Khilkevich L. V., Zdanovsky V. M., Togobetsky A. S., Gogolevsky P. A., 1998 (2); Silber S. J, et al., 1995 (7); el Khader K et al., 1999 (13). В допълнение, по време на TESE/ICSI отбелязахме забавяне в развитието на ембрионите, което не беше наблюдавано по време на MESE/ICSI. Степента на бременност и раждане също е по-висока в групата с MESE/ICSI с 4 бременности и 2 раждания от 7, в сравнение с TESE/ICSI, където е получена 1 бременност. Според литературните данни (1, 2, 7, 8, 11, 12, 13, 17) честотата на бременността по време на MESE/ICSI е от 29,2% до 58%, TESE/ICSI - 32,0% -32,8%.
Hovatta O. et. al, 1995 (6) съобщава за висока честота на спонтанен аборт от 25,7% за MESE/ICSI и 31,6% за TESE/ICSI.
Ниският процент на бременност, особено при TESE/ICSI, може да се обясни с високата честота на хромозомни аномалии при мъже с обструктивна и необструктивна азооспермия - 14%-17%-20.3% (1,2,16). Според Munne S., Alikani M., Tomkin G. et al. (10) Честотата на раждане на деца с хромозомни аномалии при мъже с азооспермия е 10 пъти по-висока, отколкото в общата популация.
При генетично изследване на пациенти с азооспермия трима са диагностицирани със синдром на Клайнфелтер. Този синдром се среща в 7-11% (1) от случаите примъже с азооспермия и се характеризира с 47,XXY кариотип, дегенерация, хиалинизация на семенните тубули и хиперплазия на Лайдиговите клетки. При някои пациенти е възможно да се получат сперматозоиди от тестикуларна биопсия, по-често в случаи на мозаицизъм. По време на ICSI в такива случаи има висока честота на ембриони с хромозомни пренареждания, както и повишен риск от раждане на деца с хромозомни аномалии (3).
При пациенти с обструктивна азооспермия в 6,7% (1) може да се открие мутация в гена за кистозна фиброза, една от клиничните прояви на която е вродената липса на семепровода. Честотата на тази мутация при жените е 4,0% (1). Необходимо е да се тестват и двамата съпрузи за нейното присъствие. За да се предотврати предаването на тази патология на потомството, е много важно да се проведе предимплантационна диагностика на ембриони и пренатална диагностика на плода.
При пациенти с необструктивна азооспермия е необходимо да се изследва AZF локуса на Y хромозомата. Честотата на микроделеции на AZF локуса е средно 8,0% (1), като най-висока е честотата на тази мутация при мъже с идиопатична азооспермия (1). С делецията на AZF-a локуса има пълна липса на зародишни клетки в семенните тубули. С делецията на AZF-b локуса, сперматогенезата се блокира на етапа на сперматоцитите, докато AZF-c локусът може да се използва за откриване на области на запазена сперматогенеза при мултифокална тестикуларна биопсия. Ако при такива пациенти се открият сперматозоиди при тестикуларна биопсия и се извърши ICSI, е необходимо двойката да се информира за високия риск от предаване на тази патология от баща на син и възможно намаляване на репродуктивните способности на потомството.
Извършване на ICSI със сперма, получена от биопсия на епидидимус(MESE), или тестикуларна тъкан (TESE), е ефективно лечение за пациенти с обструктивна и необструктивна форма на азооспермия и им дава единствената възможност да имат генетично потомство.