Местна анестезия
Посещението при зъболекар винаги е било свързано със силна болка. Лекарствата или общата анестезия дълго време бяха единственото средство за облекчаване на болката. Общата анестезия произхожда от развитието на двама лекари: Уилям Мортън и Хорас Хекс. Локална анестезия е извършена за първи път през 1884 г. от офталмолог Карл Колер с помощта на кокаин. Но този метод не се наложи поради опасността от пристрастяване към болкоуспокояващите. Впоследствие в денталната практика покаинът започва да се използва за локална анестезия. Хайнрих Браун през 1903 г. използва за първи път добавянето на адреналин, което позволява значително да се удължи времето на действие, както и да се намали токсичността на експозицията. Така се поставят основите на местната анестезия в денталната практика.
Идеалният анестетик трябва да има следните свойства:
1. Действайте бързо
2. Осигурете надеждна анестезия
3. Действайте както локално, така и навсякъде
4. Не предизвиквайте нервни разстройства и нарушения в близките тъкани
5. Бъдете най-малко токсични
Досега такова идеално лекарство все още не се е появило. Но зъболекарят, в зависимост от индивидуалните особености на пациента и вида на работата, която извършва, може да избере от различни съвременни лекарства най-подходящия за облекчаване на болката във всеки отделен случай.
Химическата структура на съвременните анестетици се характеризира с три групи: ароматният остатък образува липофилната група, докато аминогрупата образува хидрофилната част. Благодарение на междугруповата връзка - естамид или киселинен амид - се постига локална анестезия. Препаратите от групата на естамида се разпадат в съдовата система под въздействието на циракулин. Амидните съединения участват в метаболитния процеспрез черния дроб.
Повечето локални анестетици имат вазоконстриктор. Клинично приложимо - това е адреналинът - класическо вещество за приложения. Освен това: норепинефрин, катигуламин, които обаче имат системни странични ефекти. Благодарение на тези средства се постига дългосрочен ефект на лекарството с най-малко токсичност. При използване на епинефрин и норепинефрин възниква локална исхемия.Чрез инжектиране анестетикът се довежда до мястото на въздействие. За необходимата анестезия на нервите и тъканите е необходима определена концентрация на анестетика. Инжектираният разтвор се състои от молекули с хидрофилни и хипофилни свойства. За хидрофилността е отговорно протонирането на амидната група, т.е. отлагането на водородни йони. В хидрофилната си форма упойката не може да достигне до нерва. Част от хидрофилната молекула се влияе значително от фактора рН (p-пепел) на тъканта, тоест количеството водородни йони. В киселата среда при възпалителни процеси има повече протонирани молекули, отколкото в нормално физиологично състояние. Само онези молекули на локалните анестетици, които имат непротонирана форма, могат да проникнат през нервната мембрана. Вътре в нервното влакно такива молекули се превръщат в активна форма само с възприемането на вътреклетъчен водороден йон. Това, което се случва, е, че анестетикът се отлага върху натриевия канал и свързва бързото навлизане на натрий. По време на образуването и продължаването на дразненето на функционалния електрически потенциал на нерва възникват болкови изблици. Локалните анестетици забавят този процес, като блокират потока натрий. Потенциалът на покой не се влияе от анестетиците. Върху съдовете някои анестетици водят до тежка вазодилатация. Силно разширяване се наблюдава, например, при използването на лидокаин и артикаин. Ето защотези лекарства обикновено се прилагат с вазоконстриктор.
Мепивакаин има леко изразен вазоконстриктивен ефект. Това трябва да се има предвид особено при лечение на пациенти с висок сърдечно-съдов риск. Веднага след въвеждането започва резорбция в кръвоносната система. Скоростта на проникване зависи от местното кръвообращение и физичните свойства на подходящия локален анестетик.
За прилаганите вазоконстриктори има три фази:
1. Отмиване след дифузия заедно с анестетика в кръвоносните съдове
2. Инсиматично разцепване на неактивни метаболити
3. Рецепция от първични нерви
За надеждна анестезия на подходящо място, локалният анестетичен разтвор трябва да се инжектира в необходимото количество възможно най-близо до нерва или в надкостницата. Веднага след инжектирането концентрацията на локалния анестетик започва да спада. Затова в даден момент при работа с пулпата локалната анестезия не е достатъчна, въпреки че околните тъкани остават дълго време нечувствителни. За да се увеличи продължителността на действие, много лекарства имат добавка на вазоконстриктори, които ограничават кръвообращението в тази област и по този начин намаляват измиването на анестетика. В този случай хормоните не действат върху нервните влакна. Липофилните препарати дават най-дълъг ефект, като бупивакаин, силно липофилно лекарство, което остава в нервите дълго време след прилагане. В денталната практика, например, по време на проводна анестезия, за облекчаване на болката се използват различни анестетици на базата на лидокаин, мепивакаин и артикаин. Преди инжектиране се препоръчва локална анестезия на лигавицата със спрей или гел. В този случай лидокаинът се използва като анестетик,единственият препарат от амидната група с достатъчно повърхностно действие. Заедно със забележимо намаляване на ръба за кратко време, болката по време на инжектирането значително намалява.
При анестезия чрез инфилтрация анестетикът се инжектира в директен контакт с костта под лигавицата. Лекарството трябва да проникне в костта до върха, за да достигне терминалния нерв.
По време на проводяща анестезия, малко количество анестетик има аналгетичен ефект върху определена зона на анестезия.
1. Инфраорбитален нерв - страничната част на носа, предната част на бузата, горната устна, както и алвеоларния гребен и предните зъби.
2. Назопалатинен нерв - небната част на лигавицата в областта на резците.
3. Голям небен нерв - медиално от предните молари, половината от небното перде до кучето.
4. Nervis alveolaris maxilaris pasterioris - ретромаксиларен или т.нар.
5. туберална анестезия - област на разпространение: костта на горната челюст с вестибуларната област в областта на венците на моларите
6. Долен алвеоларен нерв - загуба на чувствителност в областта на кътниците и половината от долната челюст
7. Букален нерв - допълнително на стъпалото на долната челюст, обслужва букалната лигавица в областта на кътниците.
8. Психичен нерв - анестезия на вестибуларната лигавица в областта на предните зъби.
9. Анестезия на инфраорбитален нерв - около 10 мм от инфраорбиталния ръб на горна челюст. Посоката на движение на иглата е успоредна на оста на кучето в преходната гънка. Мястото на инжектиране на анестетика се намира приблизително на 16 mm над мястото на инжектиране, краят на иглата достига до инфраорбиталния отвор.
Преди въвеждането на анестезия е необходимо да се извърши аспирациятест за наличие на кръв в спринцовка. При проводна анестезия никога не се прави инжекция в инцизивната папила и се въвежда минимум анестетик, тъй като тук количеството на гъвкавите тъкани е минимално.
Големият палатинален нерв преминава през foramen magnum и може да бъде открит мезиално на 1 cm от първите кътници. За надеждна анестезия в този случай са достатъчни 0,2 - 0,3 ml анестетик. Инжекцията трябва да се прилага бавно, за да се избегне болка по време на инжектиране и некроза под налягане, както и прекомерна анемия. При туберална анестезия иглата се вкарва в областта на втория молар в преходната гънка в контакт с костта и със завъртане странично. Иглата под ъгъл 45° спрямо оклузалната повърхност на моларите и оста на моларите се избутва на 30 mm от преходната гънка в ретромоларната област.
След отрицателна аспирация, прибл. 2 ml локален анестетикАко няма контакт с костта, съществува опасност от неидентифицирана инжекция в областта на съдовия сноп. В този случай може да възникне ретромаксиларен синдром.
Мандибуларна анестезия. При широко отворена уста се определя ръбът на клона на долната челюст, мезиално от който се определят моларната ямка и костният гребен, което е ориентир за инжектирането на иглата. Инжектирането се извършва на 1 см над нивото на дъвкателната повърхност на кътниците. Иглата се вкарва в костта. Спринцовката е разположена на нивото на кучето от противоположната страна. След аспирационния тест се инжектират 2 ml анестетик. Типична грешка е въвеждането на анестетик дълбоко в меките тъкани. За корекция спринцовката се изтегля странично към ъгъла на устата, без да се отстранява края на иглата от меките тъкани. След оглед на ръба на долната челюст на мястото на издигане на клона на долната челюст, краят на иглата се използва за анестезия на букалния нерв чрез инжектиране на около 1 ml анестетик.
За анестезия на психичния нерв е достатъчна малка кухина близо до мястото на излизане от долната челюст за чувствителна блокада на цялата повърхност.
Въпреки че методът на интралигаментарно инжектиране е известен от началото на века, този метод може да бъде разработен и въведен клинично само с разработването на подходящи инструменти, като игли и инструменти за поставяне, подходящи за пародонтални празнини. Иглата се вкарва на 2-3 mm в пародонталната празнина, а анестетикът при бавно въвеждане достига до върха. Предимството на този метод е малко количество инжекция, малка рана от инжекцията и разпространението на аналгетичния ефект в строго определена посока. Недостатъкът тук се изразява в разпространение в пародонталната област, механични и психотропни увреждания на пародонта, както и некроза поради твърде високо налягане на инжектиране.
Фармацевтичната индустрия предлага различни видове локални анестетици. При избора на лекарство трябва да се ръководи от вида и продължителността на лечението.
При кратки операции се препоръчва мепивакаин без вазоконстриктори. При операции със средна продължителност се препоръчват мепивакаин, лидокаин и артикаин. Всички лекарства с вазоконстриктори.
Дългодействащите анестетици са лидокаин, артикаин с голяма доза вазоконстриктор. Без вазоконстриктор - ксилетезин и убистезин - облекчава болката за дълго време.
Трябва също така да се вземе предвид възможната предразположеност към заболяване. Те включват увреждане на черния дроб, при което трябва да се има предвид намален метаболизъм на амиди, сърдечно заболяване, при което трябва да се има предвид допълнителна сърдечна депресия поради локални анестетици, и различни видове алергии къмразлични лекарства.
Алергичните реакции възникват главно при употребата на препарати от estepene. При употребата на препарати от амидна група са наблюдавани редки случаи на алергия, дължаща се главно на консерванти като метилхидроксибензоат и натриев десулфит. Тези вещества трябва да бъдат посочени в описанието на лекарството. При съмнение за алергична реакция трябва да се използват препарати без консерванти.
Всички локални анестетици с относително или абсолютно предозиране могат да причинят нежелани реакции. Симптомите на това могат да бъдат нарушения на сърдечно-съдовата и централната нервна система, както и на периферната нервна система поради потискане на физиологичното предаване на възбуждане под въздействието на анестетици. Отравянето на централната нервна система се проявява първоначално в протомалната фаза, когато лицевите мускули на пациента започват да треперят, има шум в ушите, замаяност и метален вкус в устата.
След това започва фазата на възбуда с общо безпокойство на пациента и конвулсии. В такива случаи съществува висок риск от нараняване от неконтролираното поведение на пациента.
Може да настъпи загуба на съзнание и спиране на дишането.
Депресивният ефект на анестетиците води до намаляване на сърдечната честота, което се изразява в спадане на кръвното налягане и нарушения на брадикардния ритъм до спиране на кръвообращението. В електрокардиограмата можете да видите ритъмни нарушения, причинени от анестетици, например синусова брадикария, камерна екстрасистола, заместващи ритми.
В специални случаи, при масивна токсикация, може да възникне асистолия. За да се премахнат такива негативни ефекти, местните анестетици имат вазоконстриктори като добавки. Но тези добавки могат от своя страна,водят до високо кръвно налягане, гърчове и субективен дискомфорт, като ненормален сърдечен ритъм. Ето защо, когато се лекува пациент с такива рискове, се препоръчва използването на подходящи устройства, които осигуряват мониторинг на състоянието.
За да се избегнат странични ефекти, се препоръчват лекарства на базата на мепивакаин без вазоконстриктори, тъй като тези лекарства имат вазоконстриктивен ефект. Редки случаи на реактивност могат да бъдат насочени с терапевтични средства.
Съвременната стоматология е немислима без анестезия. Съвременната фармацевтична индустрия предлага широка гама от лекарства за болка. Поради това винаги е възможно за всеки пациент и за всеки вид лечение да се избере подходяща и надеждна упойка. Компетентността и опитът на лекаря помагат да се определи. как трябва да се приложи адекватна локална анестезия.
Добре извършената анестезия е предпоставка за благоприятна лечебна среда както за пациента, така и за лекаря.