Метод за лечение на остра посттравматична цефалгия
Собственици на патент RU 2317805:
Изобретението се отнася до медицината, а именно до неврологията, и може да се използва за лечение на посттравматично главоболие. Методът се състои в традиционна комплексна терапия, включваща вазоактивна, резорбируема терапия, въвеждане на ноотропи, витамини, биостимуланти, тренировъчна терапия, физиотерапия и масаж. Допълнително се извършват 3-4 процедури на субапоневротично приложение на 1,5-2,0 ml ксефокам в областта на основата на мастоидния израстък на черепа. Процедурата се извършва 1 път на ден и се повтаря на всеки 2 дни. Изборът на мястото на инжектиране на ксефокам намалява тежестта на локалните възпалителни реакции при използване на ниски дози от това нестероидно противовъзпалително лекарство без проява на неговите странични ефекти. 9 табл.
Настоящото изобретение се отнася до медицината, а именно до неврологията, и може да се използва при комплексно лечение на пациенти с посттравматично главоболие. Черепно-мозъчните травми (ЧМТ) са най-честите и тежки наранявания, чийто брой непрекъснато нараства. Сред нараняванията от всички видове TBI представлява 25 до 40%. По честота ЧМТ е на първо място сред неврохирургичните патологии, надвишавайки 5 пъти всички останали, взети заедно, и сред причините за смърт и инвалидност под 45-годишна възраст. В интервала от 45 години - 64 години повече хора умират от ЧМТ, отколкото от инсулти.
Най-честата клинична проява на TBI е главоболието. Критериите за свързване на главоболие с травма са:
1. Наличието на документални данни за нараняването на субекта, неговия характер и степента на неврологично увреждане.
2. Наличието в анамнезата на факта на загуба на съзнание с различна продължителност.
3. Посттравматична амнезия за повече от 10 минути.
4.Началото на главоболието не по-късно от 10-14 дни след нараняването.
Според Международната класификация на главоболието посттравматичните главоболия се делят на остри и хронични. Смята се, че острото посттравматично главоболие се появява през първите 14 дни след TBI и продължава не повече от 8 седмици.
Появата на клинични симптоми при ЧМТ се определя от взаимодействието на съдови, механични, ликвородинамични, невродинамични, хуморални, имунни и ендокринни фактори. Комбинацията от тези фактори на патогенезата причинява смесен тип цефалгичен синдром при TBI. Патогенетичните видове главоболие, които се появяват при TBI, включват съдова, ликвородинамична, обвивка, мускулно напрежение, невралгичен, невротичен тип цефалгия.
Възпалителните процеси, които дразнят рецепторите на твърдата мозъчна обвивка, венозните синуси и церебралните артерии, също могат да причинят цефалгия при ЧМТ. В същото време чувствителните имунологични тестове, дори при лека TBI в острия период, разкриват освобождаването на невроспецифични протеини в кръвта и цереброспиналната течност: има повишаване на нивото на основния протеин на миелин и протеина S-100, което отразява увреждането на невроглията, намаляване на броя на CD4 лимфоцитите, които носят супресорна функция, което показва развитието на автоимунни възпалителни процеси.
Автоимунните нарушения, явленията на асептичното възпаление играят важна роля при формирането на синдром след сътресение след лека травматична мозъчна травма, което представлява 80% от всички случаи на TBI. Характерните черти на този синдром са главоболие, умора, тревожност, когнитивно увреждане, поведенчески промени, прояви на вегетативна дисфункция. Обикновено, една година след лека ЧМТ, посткомоционият синдром продължава само при 10-15% от пациентите,но хроничният ход на синдрома също е описан [D.R. Shtulman, O.S. Levin, 1999, Mons, 2000].
Традиционният метод за лечение на остра посттравматична цефалгия е комплексна терапия, която включва: вазоактивна, резорбируема терапия, ноотропи, тренировъчна терапия, масаж (ако е показано), физиотерапия, витамини, биостимуланти, както и, според показанията, антиконвулсанти, HBO. при което:
- вазоактивната терапия включва: ксантинол никотинат, трентал, пентоксифилин,
- резорбируемата терапия включва инжекции с лидаза,
Задачата на изобретението е да повиши ефективността на лечението, а именно по-голямо, в сравнение с прототипа, нормализиране на показателите за интензивност на главоболието, психо-емоционални и вегетативни разстройства, ритми на електрическа активност на мозъка, намаляване на вазоспазма, по-изразена регресия на интерхемисферната асиметрия на мозъчния кръвоток и по-изразено възстановяване на реактивността на мозъчните съдове. Новият технически резултат от предложеното изобретение е постигането на задачата, която е отразена подробно в таблици 1-9 (основна група). Задачата се постига чрез допълнително провеждане на 3-4 процедури на субапоневротично инжектиране на ксефокам в областта на основата на мастоидните израстъци на черепа, като във всяка процедура се инжектират 1,5-2 ml, процедурите се повтарят на всеки 2 дни, 1 процедура на ден.
Предложеният в настоящото изобретение допълнителен ефект на модерно нестероидно противовъзпалително лекарство чрез оригиналната техника на неговото субапоневротично приложение може значително да намали интензивността на посттравматичното главоболие чрез намаляване на тежестта на локалните възпалителни реакции и техниката на субапоневротично приложение поради директнона лекарството към субстрата на неговата активност позволява значително да се намали дозата на лекарственото вещество, необходима за клиничния ефект и да се постигне минимизиране на страничните ефекти на ксефокам. В допълнение, техниката е лесна за използване и не изисква допълнителни технически средства за нейното прилагане в допълнение към набора от инструменти на обичайната процедурна.
Резултатите, получени по време на лечение с интрамускулна инжекция, са показани в таблици 1-9 като контролна група.
Резултатите, получени по време на лечението с субапоневротично приложение, са отразени в таблици 1-7 като основна група.
Резултатите от това сравнително лечение са описани по-долу, в допълнение, таблици 1-7 показват резултатите от лечението, използвайки прототипния метод (прототипна група).
Проведен е клиничен преглед на 45 пациенти на възраст от 17 до 54 години (средна възраст 30 години), от които 24 мъже, 21 жени с диагноза остра черепно-мозъчна травма (мозъчно сътресение, лека мозъчна контузия). Контролната група и прототипната група включват по 20 души с остра ЧМТ със същата тежест, в контролната група ксефокам се използва за интрамускулно инжектиране на 2 ml 2 пъти дневно в продължение на най-малко 7 дни (до 10-12 дни), а в прототипната група се използва традиционна терапия.
Всички пациенти от основната група получават субапоневротично 2 ml ксефокам 1 път на ден в курс от 3-4 процедури, 1 процедура на ден с почивка от 2 дни между процедурите) на фона на основната терапия, която се провежда и в двете групи в съответствие със стандартите за предоставяне на стационарна медицинска помощ на възрастното население на Нижни Новгородска област, разработена от Териториалния фонд за задължително медицинско лечениезастраховка на региона Нижни Новгород (Одобрена със заповед на Министерството на здравеопазването на региона Нижни Новгород от 14 май 2002 г. № 379-B). Основната терапия включва: вазоактивна, резорбируема терапия, ноотропи, тренировъчна терапия, масаж (ако е показано), физиотерапия, витамини, биостимуланти. Според показанията: антиконвулсанти, HBO.
При главоболие се използва субапоневротично приложение на xefocam в областта на основата на мастоидните израстъци на черепа, за да се повлияят болковите рецептори и областите на възможно посттравматично автоимунно възпаление в областта на твърдата мозъчна обвивка и венозните синуси. Принципът на субалоневротичното приложение на лекарствени вещества се състои в довеждането им до менингите чрез "импрегниране" през емисарите на черепа. Обикновено част от венозната кръв от меките тъкани на черепния свод под апоневрозата и граничните области на лицето се влива в синусите на твърдата обвивка на мозъка. При тази посока на кръвния поток може да се предположи, че заедно с венозната кръв в твърдата мозъчна обвивка навлиза и лекарствено вещество, което, измивайки обвивните нерви, намалява потока на болковите импулси от зоната на неговото дразнене, осигурява противовъзпалителни и аналгетични ефекти.
Схема на субапоневротично приложение на ксефокам. След третиране на кожата с антисептик в основата на мастоидния процес на границата на линията на косата се вкарва игла в хоризонтална посока. Въвеждането на ксефокам се извършва на три етапа. Първо интрадермално - до получаване на плътен инфилтрат тип "лимонова кора", който служи като своеобразна "тапа" след изваждане на иглата. След това иглата бавно се придвижва под апоневрозата, като предварително се ексфолира с въвеждането на xefocam, до разстояние 5-6 cm в същата посока. Завършете процедурата с бавно въвеждане на 1,5-2 ml ксефокам. Повторете процедурата след 2 дни3-4 процедури на курс, процедурата се извършва веднъж дневно. В контролната група е използвано интрамускулно приложение на xefocam в съответствие с препоръките за употреба, 2 ml 2 пъти на ден по време на периода на постоянно главоболие, обикновено най-малко 7 дни, до максимално време на курса от 10-12 дни.
При всички пациенти доминиращо оплакване в клиничната картина е главоболие с различна интензивност, в рамките на 4-9 точки по визуално-аналоговата скала. За клинична интегративна оценка на ефективността на лечението е използван индексът на главоболие, който се изчислява по формулата: HGB = (брой дни с HA/7 + брой HA часове на ден/24 + интензитет на HA/10 + брой хапчета на седмица/7) × 25/100. В същото време лечението се счита за високоефективно, ако индексът на главоболието се промени с 50-80%. Средната ефективност на лечението съответства на промяна в индекса на главоболието с 20-49%. Ниската ефективност съответства на промяна в индекса на главоболието с по-малко от 20%.
При лечението са използвани социометрични и психометрични тестове. (Нивото на депресия се оценява по скалата на Бек, степента на реактивна и лична тревожност - според теста на C.D. Spielberger и Yu.Ya. Khanin (1995). Като индикатор за състоянието на вегетативната нервна система по време на лечението се използва стандартен въпросник за откриване на автономни нарушения (Vayne A.M., 1991). Изследвани са допълнителни данни от инструментални изследвания - (ЕЕГ, ултразвук Транскраниална доплер ехография (ТКУДГ) е извършена с апарати Premier и Angiodin, производство на BIOSS, България, сензори на 2 и 4 MHz.артерии - ACA, задна церебрална артерия - PCA, базиларна артерия - OA, вертебрална артерия - PA, сифон на вътрешната каротидна артерия - ICA). Изследван е коефициентът на асиметрия (KA) - величина, характеризираща степента на разлика в доплеровите сигнали, получени от симетрични участъци на едни и същи артерии: KA(%)=X-Y/Y 100, където X е най-голямата стойност на показателя, Y е най-малката стойност на показателя. Обикновено допустимата стойност на асиметрията не надвишава средно 15-20%.
Проведено е изследване на цереброваскуларната реактивност, озвучаването на средната церебрална артерия е извършено от средния темпорален ултразвуков прозорец. Използвани са хиперкапнични и хипервентилационни тестови натоварвания.
В първия случай, след получаване на стабилен сигнал и запис на фонови индикатори, пациентът беше помолен да задържи дъха си за 30 секунди (апноетично или хиперкапнично натоварване), което води до увеличаване на скоростта на кръвния поток.
- коефициент на реактивност към апнеично натоварване: Кр+=Va-Vo/(VoTa) 100%, където
Vo - среден фон LSC;
Va - средна LBF на фона на апнеично натоварване;
Ta е продължителността на апнея;
Принудителното дишане с честота 30 пъти в минута за 30 секунди (тест за хипервентилация) води до намаляване на скоростта на кръвния поток.
- коефициент на реактивност към хипокапнично (хипервентилационно) натоварване:
Vo - среден фон LSC;
V - - средна LBF на фона на хипервентилационно натоварване.
Цереброваскуларната реактивност също се определя чрез провеждане на тридесет и секундни тестове със задържане на дишането и хипервентилация и се изчислява като съотношението на разликата между LBF по време на задържане на дъха и LBF по време на хипервентилация към LBF в покой 100%. Индексът на вазомоторна реактивност (IVMR) ви позволява да прецените тежесттаадаптивни реакции и степента на компенсаторните възможности на кръвоснабдяването на мозъка. Обикновено тя не трябва да бъде по-ниска от 80%.
Състоянието на тонуса на резистивните съдове на мозъка може да се оцени с помощта на тест за каротидна компресия чрез изчисляване на коефициента на превишаване (Ko) (Svistov D.V., 1995). Ko характеризира стойността на вазодилататорния резерв на авторегулацията на церебралната циркулация и състоянието на тонуса на резистивните съдове на пиално-капилярната система.
Техника за изследване на каротидна компресия
1. Регистрация на Vm в ипсилатералната средна церебрална артерия (MCA) преди компресия (първоначални данни)
2. Компресия на ипсилатералната обща каротидна артерия (CCA) за 5-10 сърдечни цикъла.
3. Прекратяване на компресията на CCA в диастола.
4. Регистрация на Vm в ипсилатералната MCA веднага след прекратяване на компресията на CCA.
5. Изчисляване на коефициента на превишаване (Ko): Ko=Vm2/Vm1, където Vm1 е началната средна скорост на кръвния поток преди компресия на ипсилатералната обща каротидна артерия, Vm2 е средната скорост на първите-втори пикове след прекратяване на компресията на CCA.
Състоянието на невродинамиката се оценява с помощта на ЕЕГ изследване на компютърния комплекс "Encephalan-131-01" версия 4.1M (NPKF Medicom LTD, Таганрог) с топографско картографиране и спектрален анализ на BEA на мозъка за основните ритми, използвайки фоновия запис.
Обработката на данните беше извършена на компютър IBM PC с помощта на пакета за анализ на статистически данни на Biostatistics (Primer of Biostatistics, версия 4.03 от Stanton A. Glantz) и програмите Excell-2000 в съответствие с целите на изследването. Използвани са Т-тест, непараметрични тестове на Wilcoxon, Kruskal-Wallis.
Анализът на получените данни даде следните резултати: при 30% от пациентите, напълноуспя да премахне главоболието; при 45% от пациентите цефалгичният синдром значително намалява; при 25% главоболието намалява, но не изчезва напълно. Динамиката на интензивността на главоболието според визуалната аналогова скала (VAS) и индекса на главоболието (HSI) е представена в таблица 1.