Методи за диагностициране на неонатална жълтеница - как иначе лабораторията може да помогне на клиницистите
С.В. Черкасова, кандидат на медицинските науки, доцент в катедрата по болнична педиатрия. акад. В.А. Таболина, Е.И. д-р Шабелникова, Български национален изследователски медицински университет на Н.И. Пирогов, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва
Хипербилирубинемията е най-често срещаното състояние в неонаталния период. Жълтеницата може да бъде причинена както от физиологичните характеристики на метаболизма на билирубина, така и от широк спектър от патологични състояния. Увеличаването на нивото на неконюгиран билирубин при хемолитична болест на новороденото е резултат от повишена хемолиза на червените кръвни клетки. Тежката хипербилирубинемия е опасна за развитието на невротоксичен ефект, особено при недоносени новородени и деца от първите три дни от живота. Водещо клинично значение има увреждането на ядрата на основата на мозъка. Именно в тези зони се развива невронална некроза и впоследствие глиоза [1]. Възможно увреждане на билирубина и други органи: некроза в тубулите на бъбреците, панкреаса, чревната лигавица, съчетана с отлагането на билирубинови кристали.
Ключови думи: новородено, директен тест на Кумбс, индиректен тест на Кумбс, билирубинови фракции, кръвна група, Rh фактор
Основният източник на образуване на свободен билирубин в организма е хемоглобинът на стареещите и разлагащи се червени кръвни клетки. Въпреки това, появата на иктеричен синдром е свързана не само с физиологичните характеристики на новороденото. Сред многото причини, допринасящи за повишаване на нивото на билирубина в кръвта, хемолитичната болест на новороденото е от голямо значение.
Хемолитичната болест на новороденото е заболяване, причинено от имунологичен конфликт поради несъвместимост на кръвта на майката и плода за еритроцитни антигени, вкоято се основава на хемолиза на еритроцитите на плода и новороденото под влияние на майчините изоантитела. Понастоящем са известни 25 системи от еритроцитни групи, които комбинират повече от 45 антигена в Rh системата и 200 антигена на кръвната група. В по-голямата част от случаите HD на плода и новороденото се причинява от сенсибилизация на майката от антигена на системата Rh (Rh) (92%) и ABO (7%) и рядко от други антигенни системи [4]. Хемолитичната болест според антигените на системата ABO се среща само при новородени от майки с 0 (I) кръвна група. Сенсибилизацията към антигени А и В често се открива при първични жени в резултат на ваксинация, когато се използват серуми и ваксини, съдържащи вещества, подобни на групови антигени, открити в някои бактерии, върху клетки на различни органи (мозък, далак, черен дроб, бъбреци) и в биологични течности (сперма, слюнка, амниотична течност, стомашен сок), или тези антигени могат да влязат в тялото с храна [2]. Следователно AB0-THN може да възникне още по време на първата бременност в случай на нарушение на бариерните функции на плацентата поради наличието на патология в майката, която е довела до фетална хипоксия (прееклампсия, соматична патология). От всички клинични форми на GB, които се развиват в резултат на несъвместимост на кръвта на майката и плода за еритроцитни антигени, GB най-често и тежко протича с резус конфликт. Рискът от развитие на HDN с резус конфликт при първородните е минимален. Вторичният имунен отговор възниква, като правило, по време на повторна бременност: дори при лек прием на фетални еритроцити през плацентата, може да се образува голямо количество антитела, които са представени от имуноглобулини от клас G (IgG), които имат малко молекулно тегло и свободно проникват през плацентарната бариера. Разкриват антиеритроцитниантителата могат да бъдат получени с помощта на директен и индиректен тест на Coombs с използване на антиглобулинов серум [4].
Таблица 1. Характеристики на хемолитична болест, причинена от ABO и Rh-несъвместимост (A.V. Kuznetsova, Казан, 2006)
Като се има предвид разнообразието от клинични варианти на иктеричния синдром при новородени и малки деца и сложността на диференциалната диагноза, са необходими допълнителни изследователски методи, които да позволят по-нататъшно уточняване. По време на иктеричния синдром също е важно да се следи определянето на нивото на билирубина. Критичните нива на индиректния билирубин през първата седмица от живота за развитието на керниктер са: при недоносени деца и деца с поднормено тегло с телесно тегло 1000-1499 грама - над 170 μmol / l, за деца с тегло 1500-1999 грама - над 205 μmol / l, над 2000 грама - 256 μmol / l. . При деца с тегло над 2500 грама има голяма вероятност от развитие на билирубинова енцефалопатия с концентрация на билирубин в кръвта над 298 µmol / l. Налични са различни лабораторни диагностични методи за проследяване на нивата на билирубина.
Таблица 2. Неонатална патологична холестаза
Трудна диференциална диагноза на жълтеница, протичаща със симптоми на холестаза.
Въпреки това, сравнението на резултатите от фотометрията на кожата и концентрацията на билирубин в кръвния серум по време на фототерапия показа, че определянето на индекса на TBI не дава възможност да се прецени приблизителното ниво на билирубин в кръвта, а само позволява да се определи динамиката на „оцветяването“ на кожата и ефективността на този вид лечение. В тази връзка определянето на TBI в динамиката на фототерапията е разумно само през целия период на тази процедура и няма смисъл като епизодично измерване. Устройството не еподходящ за употреба при деца с тежки форми на хемолитична болест, когато повишаването на свободния билирубин в кръвта значително изпреварва проникването му в дермата [3].
Новите методи за определяне на билирубин позволиха не само да се контролира нивото на билирубина в кръвта, но и да се идентифицират нови форми. И така, с помощта на съвременни методи за лабораторна диагностика е възможно да се изолират четири фракции билирубин: неконюгиран, конюгиран (моноглюкуронид и диглюкуронид) и делтабилирубин. Понастоящем е в широка клинична употреба.
Най-малко проучена е делта фракцията на билирубина (Bd), която очевидно е ковалентно свързана с албумина. Проучване, проведено от американски учени, разкрива връзката на делтабилирубина с възрастта на децата и заболяването. Определянето на 4 фракции билирубин в серума на 539 деца на възраст под 90 дни позволи да се направят следните заключения: неонаталната жълтеница през първите две седмици от живота се характеризира като правило с малка част от делтабилирубин. Процентът на BD е най-висок в групата на кърмачетата, заразени с цитомегаловирус и достига 19% от общото количество билирубин. Бебетата без хепатобилиарни симптоми имат фини и по-често неоткриваеми нива на Bd в кръвния серум. Ниски нива на делтабилирубин и директен билирубин са наблюдавани в случаи на жълтеница, свързана с хемолитични анемии и хеморагични събития, травма, хирургични патологии, изгаряния или шок. Кохортата от пациенти с нисък делта билирубин и висок директен билирубин има потенциално най-лоша прогноза. Шест от осем новородени умират в рамките на дни след вземането на кръвна проба [5].
Таблица 3. Билирубинови фракции в клиниката
Резултат: Повишаване на общия и неконюгиран билирубин в кръвния серум, билирубин в урината - не се открива