Методи за кожна пластика при лечение на комбинирани наранявания на пръстите на ръцете, издателство "Практика".
Делът на нараняванията на ръката и пръстите сред нараняванията на опорно-двигателния апарат варира от 26,1% до 30% (Grishin I.G., 1991; Azolov V.V. et al., 1993). Раните на ръката често са придружени от загуба на кожа, индикациите за присаждане на кожа са до 50%. На ръката, както на никоя друга част на човешкото тяло, за нормална функция е необходимо да има пълноценна кожна покривка. Възможността за извършване на реконструктивни операции на ръката зависи от възстановяването на целостта на кожата (Alvarez Jorge A., 2006)
При ограничени дефекти и деформации на отворени или функционално силно активни области на ръката е възможно да се постигне добър резултат чрез преместване на клапата, образувана от околните тъкани. При повърхностни дефекти на рани на функционално неактивни зони, свободната пластика с разцепена или пълнослойна присадка е доста ефективна. Комбинираните наранявания изискват васкуларизирано присаждане на кожа. Позволява ви да избегнете по-нататъшно образуване на белези, споени с по-дълбоки структури, изключвайки всякакви последващи реконструктивни операции.
Васкуларизираните ламба трябва да включват пластика с неаксиален тип кръвоснабдяване (италианска пластика, „джоб“) и пластика с ламба с аксиален тип кръвоснабдяване.
Трябва да се отбележи, че клапите с неаксиален тип кръвоснабдяване се формират, без да се отчита ходът на кожните съдове. Изрязването на италианското ламбо от три страни намалява кръвоснабдяването му с 60-80%. Тази причина причинява голям брой различни усложнения. В допълнение, такива клапи изискват фиксиране на пръстите в неудобно положение. В тази връзка пластиката на клапата с неаксиален тип кръвоснабдяване на крака е показана само за пациенти под 45-годишна възраст, тъй като е принудителнаобездвижването води до контрактура на ставата.
Един от вариантите на италианската пластика, използван за премахване на дефекти на пръстите, е кръстосана пластика от съседния пръст, пластика с клапа от областта на издигането на палеца, редица други методи за използване на клапи с крака с неаксиален тип кръвоснабдяване. По-често двуетапни, такива методи също изискват пръстите да бъдат в принудително положение на първия етап, което затруднява провеждането на рехабилитационни мерки в ранния период. Съществува опасност от ограничаване на подвижността на проксималната интерфалангеална става. Също така важна е невъзможността за възстановяване на тактилната чувствителност по време на реконструкцията на върха на пръста.
Във връзка с гореизложеното разработихме нови методи за васкуларизирана пластика, определихме техните показания за използване за пластика на кожни дефекти на пръстите при техните изолирани комбинирани наранявания.
Разработихме метод за затваряне на кожен дефект на пръста с ламбо върху ретроградния кръвоток на дорзалния клон на дигиталната артерия (патент на България № 2231989).
Кръвоснабдяването на това ламбо (фиг. 1) се осигурява от дорзалния клон на дигиталната артерия.
Фиг. 1. Схема на клапата на ретроградния кръвоток на дорзалния клон на дигиталната артерия (патент на България № 2231989)
Клапата беше събрана по следния начин. На дорзално-латералната повърхност на пръста на донора на нивото на дисталната трета на средната фаланга се определя нивото на основата на стеблото на клапата. В проксималната част на пръста, започвайки от нивото на метакарпофалангеалната става, са направени разрезите в дистална посока, запазвайки паратенона, и е повдигнато ламбо с достатъчна ротация ширина и дължина и покриване на кожния дефект. Съотношението ширина и дължина в този случай може да бъде 1:6.Основата на крака на клапата беше зашита под формата на тръба. Мястото на донора беше покрито с ламбо на кожата с пълна дебелина. След това ламбото с крачка се зашива в реципиентната област. След трениране на клапата чрез затягане е възможно да се отреже крачето за хранене на 12-14-ия ден.
Клапата има редица предимства. Дългата и подвижна хранителна дръжка, съдържаща аксиалния съд, позволява от третия или четвъртия ден активно да се развиват движенията на пръстите в пълна степен, за да се предотвратят контрактури. Благодарение на стеблото, зашито под формата на тръба, от втория ден е възможно да се тренира ламбото чрез клампиране.Клабото, което покрива дефекта на меките тъкани, може да бъде с размери 2,5 cm x 5,5 cm, докато кракът е с дължина до 1 cm.
Клабът се използва в случай на увреждане на дорзалната повърхност на нокътната фаланга на 1-ви пръст, за покриване на нокътната и средната фаланга на дългите (трифалангови) пръсти. Лаббото е абсолютно показано при дефекти в радиалната страна на 2-ри пръст и лакътната страна на 5-ти пръст на ниво нокът и средни фаланги.
Пациент Л, 23 г., амб. № 6238, потърсила помощ в спешното отделение на 12 декември 2007 г. с диагноза: „Разкъсване на дорзалната повърхност на нокътната фаланга с равнинен дефект, отворена фрактура на нокътната фаланга 1p на дясната ръка“ (фиг. 2). След изрязване на нежизнеспособни тъкани в спешното отделение беше извършено васкуларизирано присаждане на кожа с клапа върху ретроградния кръвен поток на дорзалния клон на дигиталната артерия (фиг. 3). След 2 седмици конците бяха отстранени, на 17-ия ден след първия етап кракът, захранващ клапата, беше отрязан. Изцелението е първично. Пациентът е прегледан след месец. Лапбата е с нормален цвят, неболезнена. Функцията на четката не е нарушена.
Ориз. 2. Изглед на 1-ви пръст на дясна ръка при постъпване на пациента L, амб. № 6238
Ориз. 3. Ретроградна ламбопластикакръвоток на дорзалния клон на дигиталната артерия на ръката, донорският дефект е затворен с кожна трансплантация в пълна дебелина при пациент Л, амб. № 6238
За заместване на дефекта на покривните тъкани на основната фаланга използвахме предложения метод на пластика с островно дорзално пръстово ламбо (патент на България № 2149595) (фиг. 4).
Ориз. 4. Схема на пластика с дорзално пръстово ламбо (патент на България № 2149595)
Методът се провежда по следния начин. Изготвен е шаблон, повтарящ размера и формата на мястото на получателя. При проводна анестезия на дорзалната повърхност на съседния пръст се оформя и повдига кожно-мастно ламбо по шаблон върху дорзалните съдове и нервите на фалангата, като се запазва паратенона на екстензорите на пръста на донора. Проксимално на клапата, дорзалната невроваскуларна дръжка беше изолирана от S-образния разрез заедно с фасцията. Стъблото е оформено достатъчно дълго, за да премести клапата. След това беше подготвен подкожен тунел, насочен от гърба на ръката към областта на дефекта. През тунела се прокарва ламбо, с което се покрива тъканният дефект и се зашива. В същото време невроваскуларният педикул остава в тунела без напрежение. Донорската рана е покрита с присадка на кожа с пълна дебелина. След отстраняване на кожните конци на 12-14-ия ден започна комплексно физиотерапевтично лечение, насочено към активно развитие в ставите на пръста.
Предимствата на клапата са простата техника на нейното изолиране и липсата на функционална недостатъчност на пръста на донора. В допълнение, повдигнатото ламбо има незначителна дебелина, което е много важно при ремонт на дефект в дорзума на пръстите. Клапа с ширина около 2 см може да бъде дълга до 6 см. Но колкото по-дълъг е той, толкова повече страда дисталната му част. Пластмаси на задната повърхност на основнатаза фалангата на пръста е достатъчен капак 2 см х 3 см, а за дланта - 2 см х 5 см.
Ориз. 5. Контузна рана на 4-ти пръст на лявата ръка на пациент Х., история на заболяването № 422
Ориз. Фиг. 6. Повдигнат капак на дорзалната повърхност на 3-ия пръст на лявата ръка на пациент X., история на заболяването № 422
Ориз. Фиг. 7. Изглед на ръката 10 дни след ламбопластика от задната повърхност на 3-ия пръст при пациент Х., история на случая № 422
Предложените методи за кожна пластика са използвани при 17 пациенти с дефекти на кожата на пръстите с техните комбинирани наранявания. Дългосрочните резултати са проследени при 12 пациенти: добри резултати са получени при 91,7% от случаите, задоволителни при 8,3%. Не са наблюдавани незадоволителни резултати. Използването на предложените методи за присаждане на кожа позволява да се предотврати развитието на контрактури в ставите на пръстите на ръцете и намалява времето за рехабилитационно лечение.
А.А. Богов, Р.И. Mullin, L.Ya. Ибрагимова
Изследователски център на Татарстан
"Възстановителна травматология и ортопедия"
2. Азолов, В.В. Метод на отвличане на вниманието при лечение на пациенти с последствия от огнестрелни рани на ръката / А. В. Азолов, С. В. Петров, Н. М. Александров // Материали на 4-ия конгрес на травматолозите, ортопедите на ОНД. - Ярославъл, 1993. С. 110.
3. Алварес, Хорхе А. Разширено ламбо на предмишницата с крачка за реконструкция на множество ампутации на пръсти / Алварес Хорхе А, Мартело Вилар F// Handchir Mikrochir Plast Chir. - 2006. - Май; 32 (3). - Р.172-175.
4. Pat. 2149595 България MKI 7 A 61 B 17/56 Метод за пластична хирургия на палмарната повърхност на пръстите / A.A. Богов, R.I. Mullin (RF) - No 97112545/14; Приложение 22.07.97 г.; Публикувано 27.05.00 г. Бик. номер 15. - С.244-245.
5. Pat. 2231989 България MKI 7 A 61 B 17/56пластика за комбинирани наранявания на пръстите / A.A. Богов, R.I. Mullin (RF) - № 2002119599/14; Приложение 10.07.2002 г.; Публикувано 10.07.04 г. Бик. номер 19. - С.371.