МЕТОДИ ЗА РЕПОЗИЦИЯ И ОБЕЗМОБИЛИЗАЦИЯ

Има 4 метода за намаляване и обездвижване на фрактурата:

ръчна репозиция на фрагменти и обездвижване с гипсова превръзка;
ръчна репозиция на фрагменти и постоянна тяга;
механична редукция и скелетна трансфекция;
оперативна редукция и вътрешна фиксация.

Мануална репозиция и имобилизация с гипс

След изследване на рентгенографиите се установява разместването на фрагментите, те се репонират чрез директен натиск или тракция и след това се повтаря рентгеново изследване за проверка на резултата. При непълна репозиция отново се извършва мануална репозиция, фрагменти се имобилизират и отново се извършва рентгенов контрол. Репозицията трябва да се извършва с внимателно и премерено напрежение, а не с резки усилия. Въпреки това, при фрактури близо до епифизите на дългите кости трябва да се приложи повече сила. Няма много причини да се страхувате от преразтягане, например при репозиция на фрактура на Colles (счупване на гредата на типично място), но има голяма опасност да не се репозиционира. При много фрактури на глезенната става, при епифизеолиза, костните фрагменти са оформени по такъв начин, че при пълна репозиция те образуват нещо като ключалка и следователно не могат да бъдат преразтегнати, независимо колко силно сцепление се прилага. При фрактури на дълги кости с изместване и намиране на краищата на единия фрагмент върху другия е необходима тракция. Често срещана грешка е прилагането на разтягане за няколко секунди. Повърхностите на повечето фрактури имат неправилна форма и множество издатини, които пречат на повторното позициониране на фрагментите в правилната анатомична позиция. Необходимо е леко преразтягане на крайника, за да се счупи този съединител. Това изисква бавно постоянно напрежение от 5 до 10 минути.

Репозиция под анестезия

Опитите за репозиция без анестезия не могат да бъдат оправдани от гледна точка на интересите нито на пациента, нито на хирурга. Дори най-възрастните и слаби пациенти могат да издържат няколко минути газова анестезия съвсем безопасно. Ако е невъзможно поради конституционални причини да се използва обща анестезия, може да се използва локална анестезия.

Локална анестезия за намаляване на фрактурата

В Англия, където техниката на общата анестезия е постигнала голяма ефективност и безопасност, местната анестезия рядко се използва. При последното не винаги се постига пълна загуба на чувствителност при ударени и закрепени фрактури, когато отделянето на фрагментите е много трудно или при фрактури на възраст 2-3 дни, когато вече се е образувал абсорбиращ хематом. По същия начин локалната анестезия не е подходяща за деца и нервни субекти. Освен това трябва да се има предвид, че въвеждането на анестетична течност в хематома на мястото на фрактурата може да причини забавено възстановяване на костта. От друга страна, местната анестезия има предимството, че се поддържа лесно в продължение на няколко часа. Това дава възможност за повторна репозиция, ако е необходимо. Дълга игла се вкарва през кожата в подкожната тъкан на мястото на фрактурата. Когато в спринцовката се появи кръв, потвърждавайки, че краят на иглата е на мястото на фрактурния хематом, бавно се инжектират 10-30 ml 2% разтвор на новокаин. След 10 минути настъпва пълна анестезия. При адхезия на фрагменти на мястото на фрактурата е необходимо да се въведе новокаин под периоста на 3-4 точки.

Изисквания за препозициониране

Какви са изискванията за оптимално репозициониране? В резултат на добре извършена репозиция, крайникът не трябва клинично да се различава от здравия: той трябва да има нормална функция и нормаленизглед. Сравнението на фрагментите трябва да бъде перфектно при липса на ротационни измествания. Въпреки това, леко нарушение на точността на сравнение на фрагменти не е значимо при фрактури на диафизата на дългите кости, особено при деца. По-големите странични измествания причиняват удебеляване на костта и влошават козметичните резултати, особено при кости, разположени близо под кожата (тибия). Страничното изместване на лакътната кост дори с 1-2mmпри фрактури на Colles причинява грозна деформация. В допълнение, изместването може да наруши стабилността на фрагментите. Следователно, като правило, е необходимо да се постигне правилното анатомично положение на фрагментите, но са допустими леки отклонения от точното подравняване, особено при диафизарни фрактури. Изместванията под ъгъл са неприемливи дори при фрактури при деца.

Условия за репозиция

Репозицията на фрактури и луксации трябва да се извършва по всяко време през първите дни след фрактурата. Изкълчванията трябва да бъдат намалени незабавно, тъй като силната болка не спира преди намаляването. При счупванията няма такава спешност. При добра фиксация на фрагменти по време на първа помощ болката намалява дори при изместване на фрагменти. Ако фрактурата се намести 1-2 часа след фрактурата, преди да е започнал реактивният оток, гипсовата превръзка не трябва да е много стегната, за да не се наруши кръвообращението при по-нататъшен оток на крайника. На половината или 2/3 от крайника се поставя гипсова шина и се закрепва с мека превръзка, която може да се среже, ако е необходимо. Налагането на циркулярни превръзки може да се извърши допълнително на следващия ден. От друга страна, ако се наложи гипсова превръзка 12-14 часа след увреждане поради подуване на крайника, тогава дори плътно наложен гипсосвобождава се няколко дни след спадане на подпухналостта. В такива случаи на 2-3-та седмица трябва да се постави нова гипсова превръзка. При някои фрактури в областта на глезенната става и подбедрицата, ако крайникът не е бил повдигнат или не е приложена еластична притискаща превръзка, се появява оток на крайника, който удвоява обема си спрямо нормата. В тези случаи е по-добре да отложите репозицията на фрагментите.

Забавена редукция на фрактурата със значителен оток на крайника

Крайникът се имобилизира в гипсова шина без предварителни манипулации и анестезия. Болният се поставя в леглото с повдигнат крайник. След 3-4 дни, когато отокът спадне, фрактурата се репонира и се поставя гипс без подложка. Това правило не важи за луксации или фрактури, при които разместените фрагменти могат да окажат натиск върху нервите и кръвоносните съдове. Забавено намаляване на супракондиларните фрактури може да се случи само при липса на усложнения и при нормално кръвообращение. Мур (Филаделфия), силно впечатлен от честотата на повторно изместване на фрактури след репозиция, направи правило да се извършва само забавена репозиция, без да се опитва да репонира затворени фрактури преди 3-4-ия ден. Според него това улеснява репозицията и намалява честотата на повторните размествания.

Рентгенов контрол на репозицията

Колкото и да е доволен хирургът от резултатите от репозицията, рентгеновият контрол остава задължителен. Някои незначителни размествания могат да бъдат игнорирани съзнателно, тъй като нямат нито функционално, нито козметично значение за крайните резултати от репозицията, но само с рентгенография може да се установи естеството и значението на изместванията. Авторът е имал възможност да наблюдава фрактури-изкълчвания на глезенната става, лекуваниот опитни квалифицирани хирурзи, когато непълноценността на репозицията е установена твърде късно и е необходима артродеза на ставата.

При поставяне на гипсова превръзка върху едематозен крайник трябва да се направи контролна рентгенова снимка 10 дни преди смяната на превръзката. Не е изключено до този момент да има разместване на фрагментите. След поставяне на нова превръзка се прави друга снимка за проверка. Това правило трябва да се спазва при всяка смяна на гипсовата превръзка, независимо колко малка е вероятността от разместване на фрагменти.

Някои фрактури, въпреки добрата репозиция и правилно наложената гипсова превръзка, показват тенденция към разместване на фрагменти. Това се отнася по-специално за фрактури на долната трета на диафизата на радиуса с

дивергенция на долната радиоулнарна става, фрактури на двете кости на предмишницата и фрактури на тибията. При такива фрактури през първите 2 месеца трябва да се направят повторни рентгенови снимки след 1-2 седмици.