Международна група за изследване на вроденото плоскостъпие (ICFSA) - радиологично изследване
Главно меню.
ИГНАСИО ПОНСЕТИ.
Вродено плоскостъпие и основите на неговото лечение
Рентгеново изследване на излекувано плоскостъпие
През 1981 г. George Y. El Khory, Ernesto Ippolito, Stuart L. Weinstein и аз оценихме рентгенографии на 32 пациенти (21 мъже и 11 жени) с едностранно плоскостъпие на възраст от 14 до 32 години (средна възраст 20 години) (Ponseti et. al. 1981).
С манипулация и гипсова отливка е извършено плоскостъпие при 8 пациенти, а ахилотомия е извършена при 24 пациенти. Имаше 10 рецидива, които продължиха да бъдат лекувани с манипулация и присаждане на тибиално сухожилие към 3-та клиновидна форма. Рентгенографиите на краката са оценени в изправен предно-заден изглед (24 градуса спрямо главата) и изправен в страничен изглед (Templeton et. Al. 1965). Използвайки здрави крака като контролна група, параметрите по-долу бяха оценени и в двата крака и постигнатите резултати бяха подложени на компютърен анализ. Използван е двоен t-тест за оценка на статистическата значимост на получените данни.
ПищялНа странични рентгенографии на стъпала с плоскостъпие, но не при всички нормални стъпала, се наблюдава наклон на ставната повърхност на задната тибия при 13 пациенти (39%), а херния на предната устна на дисталния пищял е наблюдавана при 20 пациенти (63%).
ТалусПри стъпалата с плоскостъпие дължината на талуса варира от 4,3 до 6,1 cm (средно 5,4 cm). При нормално стъпало стойността му варира от 4,3 до 6,8 cm (средно 5,7 cm). Тази разлика е статистически значима (t=6.87). На странични рентгенографии 18 от 32 (56%) случая на плоскостъпие показват леко до умерено намаляване на флексията на таларния купол,но във всички случаи кривината на блока е съвпадаща със съответната ставна повърхност на тибията. Няма случаи на умерен или тежък плосък връх на плоския талус (Dunn and Samuelson 1974). Предно-задни рентгенографии на 12 случая на плоскостъпие (37%) показват умерено сплескване на главата на талуса на 8 фута и форма на купол на 4 фута (Фигура 53). При всеки пациент ъгълът между шията и тялото на талуса в случаите с плоскостъпие е същият като при нормални крака на предно-задна и странична рентгенография. На латерални рентгенографии, таларната туберкулоза е малка в 18 случая на плоскостъпие (56%) в сравнение със здрави крака (фиг. 55).
На 8-годишна възраст се появи рецидив на деформацията, която беше лекувана чрез трансплантация на сухожилието на предния тибиален мускул към 3-та клиновидна кост. В момента нейното функционално ниво е 94. Има изригване на предната устна на тибията в плоскостъпието (долното изображение). Куполът на талуса не е толкова сферичен, колкото при нормално стъпало (горното изображение). При плоскостъпието главата и страничната издатина на талуса са малки; скафоидът е плосък и разстоянието между медиалната тубероза на скафоида и медиалния малеол е по-малко, отколкото при здрав крак.
СкафоидКлиновидна в 17 случая на плоскостъпие (53%) и сплескана при 13 фута с плоскостъпие (40%). В повечето случаи при плоскостъпие се наблюдава медиално изместване на скафоида. Разстоянието между ладиевидната кост и медиалния малеол при плоскостъпие варира от 0,7 cm до 2,9 cm (средно 1,4 cm); при нормални крака стойността на това разстояние варира от 1,8 до 3 cm (средно 2,4 cm). Това разстояние е статистически значимо(t=9.2) (фиг. 52). На странични рентгенографии 11 случая на плоскостъпие показват леко изместване назад (34%).
КалканеусДължината на калканеуса при плоскостъпие варира от 6,5 до 8,8 cm (средно 7,6 cm), а при здрави крака от 6,8 до 9,1 cm (средно 7,8 cm). Разликата е статистически значима (t=3,37). На страничните рентгенографии кубоидът в стъпалата на плоската стъпало е отвлечен спрямо калценуса под среден ъгъл от 4,15 градуса, докато при нормалните стъпала този ъгъл е средно 2,13 градуса. Тази разлика не е статистически значима (t=1,92).
Клиновидни костиКлиновидните кости са били странично изместени и усукани срещу ладиевидната кост в 19 случая на плоскостъпие (което не е било така при здрави крака).
Степента на ъглово изместване на клиновидните кости се определя от ъгъла между навикуларната и първата клиновидна кост. За да се изгради този ъгъл, през дългата ос на първата сфеноидна кост е начертана линия, друга е начертана перпендикулярно на напречната ос на скафоидната кост (фиг. 53). Отрицателна стойност означава абдукция на клиновидната кост. Ъгълът между скафоидната и първата клиновидна кост в краката с плоскостъпие варира от -53 до 0 градуса. (средно -17гр); при нормални крака стойностите му са от -17 до +13 gr. (средно -1,7 гр.). Разликата е статистически значима (t=6.76).
Текущият му функционален рейтинг е 98. При плоскостъпието (A), навикуларът е изместен медиално спрямо главата на талуса и изглежда почти до медиалния малеол; главата на талуса е куполообразна. Сфеноидните кости са странично изместени и странично извити спрямо скафоидната кост. Ъгълът между скафоида и първата клиновидна форма е -14 градуса при плоскостъпието и 0 градусав нормален крак (B). Талокалканеалният ъгъл е 20 градуса в плоскостъпието и 23 градуса в незасегнатото стъпало.
Метатарзални костиДължината на първата метатарзална кост при плоскостъпие варира от 5,3 до 7,6 cm (средно 6,54 cm), а при нормални стъпала от 5,5 до 7,9 cm (средно 6,58). Разликата няма статистическа значимост (t=0,6). Дължината на петата метатарзална кост при плоскостъпието варира от 5,5 до 9,4 cm (средно 7,35 cm); при здрави крака от 5,5 до 9,4 см (средно 7,37). Тази разлика няма статистическа значимост (t=0,51).
Тези ъгли бяха използвани за оценка на връзката между задния и предния крак. И двата ъгъла имат стойност от 12 градуса, което показва лека степен на абдукция на предния спрямо задния. Навикуларната кост е изместена медиално и има клиновидна форма.
Други наблюденияНа странични рентгенографии разстоянието между задната устна на костта при плоскостъпие варира от 1,1 cm до 2,6 cm (средно 1,76 cm), а при нормални стъпала от 1,3 cm до 2,9 cm (средно 2,02 cm). Разликата е статистически значима (t= 4,58) (Фигура 55).
Cavus се наблюдава само при 4 от 32 случая на плоскостъпие, като ъгълът между първата и петата метатарзална кост на страничните рентгенографии варира от 17 до 39 градуса (медиана 27,7 градуса). В останалите 28 случая на плоскостъпие и при нормални крака средната му стойност е 12 градуса.
Няма видими предни фасети. Тарзалният синус е широк, а главата на талуса е малка.
При плоскостъпие талокалканеалният ъгъл на предно-задни рентгенографии варира от 4 до 25 градуса (средно 15,7 градуса), а при нормални стъпала от 13 до 29 градуса (средно 20,7 градуса). Тази разлика е статистически значима (t=6.3). НаНа латералната рентгенова снимка талокалканеалният ъгъл варира от 10 до 34 градуса (средно 23,1 градуса), а при здрави крака от 17 до 46 градуса (средно 31,6 градуса). Тази разлика е статистически значима (t= 6.1). Талокалканеалният индекс за плоскостъпие варира от 16 до 51 градуса (средно 37,7 градуса); при здрави крака от 37 до 64 градуса (средно 52,3 градуса). Тази разлика е статистически значима (t=8.57).
Необичайният размер и конфигурация на субталарните ставни фасети, открити в 16 случая на плоскостъпие, бяха описани по-добре с помощта на специални срезове и компютърна томография. Задната става беше малка по размер и леко наклонена странично надолу, а ставният хрущял в някои случаи беше неравномерно удебелен. Средната става е малка и понякога се слива със задната става. Предната става липсваше в повечето крака. Тарзалният синус е по-голям при плоскостъпието (фиг. 55 и фиг. 56A и 56B).
В проучване на резултатите от дългосрочното намаляване, Farsetti et al. (1994) наблюдават, че при 68 процента от техните пациенти профилът на ставата между първата клиновидна и първата метатарзална кост е вклинен в постеромедиалната равнина. Изравняването на тази става е изследвано от рентгенови снимки на 114 лекувани случая на плоскостъпие при 64 възрастни пациенти. Ставният профил на предно-задните рентгенографии беше близо до перпендикулярен (ъгъл 90 градуса) спрямо дългата ос на първата клиновидна кост на 98 фута и умерено вклинен (среден ъгъл 75 градуса) на 16 фута (14%). Това наблюдение показва, че аддукцията възниква при някои пациенти с плоскостъпие. (Вижте Фигура 46G, Глава 7).
Фиг. 56 A и 56 B Томограми на фронталните части на задната част на стъпалото на двама 38-годишни пациенти с плоскостъпие, лекувани вдетство. Задната субталарна става на фигура А е наклонена странично надолу. Дебелината на пространството на субталарната става на фигурата е неравномерна.
Динамични наблюденияПри 10 пациенти динамиката на двата крака е изследвана с помощта на флуороскопия, за да се определи нивото и вида на движение в глезенните, субталарните и мидтарзалните стави. Задното тибиокалканеално разстояние, измерено на странични изображения, е еднакво при плоскостъпие и нормални стъпала, като стъпалото е в позиция на максимална плантарна флексия; въпреки това, при максимална дорзална флексия, задното тибиокалканеално разстояние е по-голямо при здрави крака, а при някои пациенти дори пет пъти по-голямо. Следователно, степента на дорзална флексия на глезена е значително ограничена в случаите на плоскостъпие.
При супинация на стъпалото степента на абдукция на калканеуса под талуса е сравнима с тази при здрав крак. Въпреки това, когато стъпалото пронира, калценалната абдукция извън неутралната позиция е ограничена. Обхватът на движение на скафоида беше още по-ограничен. По време на пронацията разстоянието между ладиевидната кост и медиалния малеол се увеличава повече при здравото стъпало, отколкото при плоскостъпието. Степента на валгус на петата и пронацията на стъпалото след лечението също беше намалена. Кубоидната подвижност и подвижността между ладиевидната и клиновидната кост при плоскостъпие не е ограничена в сравнение с нормалните крака.
В записите, получени по време на флуороскопия, количеството на плъзгащи се или разминаващи се движения между талуса и калканеуса в субталарната става с плоскостъпие е сравнимо с това при нормални крака със супинация; обаче, по време на пронация на стъпалата, плъзгането на калканеуса под талуса бешезначително ограничен в случаите с плоскостъпие. Нивото на дорзална флексия на глезена и субталарното движение е по-намалено при стъпала с функционален резултат под 90 с талокалканеален ъгъл под 16 градуса в сравнение с тези с функционален резултат над 90.
Някои остатъчни събития в случаи на лекувано плоскостъпие, открити при възрастни, са остатъчни при лечението, а някои са резултат от нарушения в плоскостъпието при фетуси и новородени. Изригването в предната устна и наклонът към задната част на дисталния край на пищяла се дължат на плътността на връзките и сухожилията в задната и средната част на глезенните и субталарните стави. Тези стегнати структури ограничават дорзалната флексия и пронацията на петата. Това предотвратява плъзгането на главата на талуса надолу между скафоида и ретинакулума на сухожилието, при което се оказва прекомерен натиск върху предната устна на пищяла и растежът на костта в околния регион се забавя. Подобни сили на натиск, действащи върху купола на талуса, могат да намалят изпъкналостта му. Също така, общата дължина на талуса е значително по-къса при плоскостъпие, като по този начин се увеличава вероятността за контакт между шийката на талуса и предния лабиум на пищяла.
На рентгенови снимки, получени през 1993 г., проучване на дългосрочни резултати разкрива скелетни промени, подобни на тези на рентгенографиите на същите пациенти, направени преди 16 години. Дегенеративните промени като остеофити на дорзалната шийка на талуса, предната дистална тибия и талонавикуларната става не са се увеличили, освен при двама пациенти, които са имали остеофити на шията на талара.малко повече. Не са наблюдавани скованост на ставите или други признаци на дегенеративен артрит.