Международни стандарти за предоставяне на противотуберкулозни средства 5
Извлечен от TB Coalition for Technical Cooperation с подкрепата на Американската агенция за международно развитие (USAID)
Стандарти за лечение
Кратко обяснение и обосновка
Подходът, залегнал в основата на този стандарт, има за цел да създаде и укрепи партньорството между пациента и лекуващия лекар, съвместните им усилия за осигуряване на стриктно спазване на предписания режим на лечение. Спазването на терапевтичния режим е основно условие за успешен изход от лечението 87 . Ако е избран подходящ противотуберкулозен режим, тогава успехът на лечението зависи само от това колко добре пациентът се придържа към предписания режим. Спазването на режима не е лесна задача, както за самия пациент, така и за лекуващия лекар. Както беше посочено по-горе, схемите за лечение на туберкулоза включват няколко лекарства и лечението трябва да продължи най-малко шест месеца, дори ако пациентът се чувства добре. Като правило такива сложни и продължителни курсове на лечение влизат в противоречие с начина на живот на пациентите, техните културни традиции и система от вярвания. Ето защо не е изненадващо, че без подходяща подкрепа много пациенти прекъсват лечението си преди завършване или правят грешки при приема на лекарствата си. А незавършените курсове на лечение водят до дълъг заразен статус на пациентите, неуспехи в лечението и развитие на лекарствена резистентност на патогена 88 .
Спазването на предписания режим на лечение включва поведението на пациента в зависимост от пет основни фактора, които са представени на фиг. 2 87 .
По-голямата част от медицинските работницимнението, че нарушенията на режима на лечение се дължат на фактори, които зависят от самите пациенти, въпреки че има точно противоположни данни за този резултат 87 . Данните от психологически и социологически изследвания, натрупани през последните четиридесет години, показват, че пациентите не се нуждаят от осъждане, а от целенасочена подкрепа 87 . В същото време медицинските работници обръщат по-малко внимание на факторите, които са свързани с недостатъците на здравната система и работата на лечебните заведения. Редица публикации предоставят оценка на интервенциите, насочени към подобряване на съответствието на пациентите с предписаните схеми на лечение (обобщение е представено в таблица 4). Бяха публикувани и няколко обзорни проучвания, които разглеждат доказателствата за ефективността на такива интервенции 89,90,87,69 91 92,93,94,95.
Сред споменатите интервенции директно наблюдаваното лечение (DOT) е най-противоречивото и противоречиво [1] . Третият компонент на глобалната стратегия DOTS (която сега се препоръчва като най-ефективната стратегия за контрол на туберкулозата в световен мащаб) предвижда стандартен режим на лечение, базиран на рифампицин, и интервенции, съобразени с нуждите и обстоятелствата на отделния пациент 23,24,69,97.
Основното предимство на DOT е, че целият курс на лечение се провежда под прякото наблюдение на всяка доза от лекарството 92 . Това ви позволява надеждно да определите, че пациентът наистина е взел предписаните лекарства. Този подход помага да се увеличи степента на излекуване на пациентите с туберкулоза и да се намали рискът от развитие на лекарствена резистентност на патогена. Освен това в хода на лечението се установява близък контакт между пациента и лицето, което контролира приема на лекарства, поради което не представляваголяма трудност за бързо идентифициране на страничните ефекти на лекарствата и други усложнения и предприемане на подходящи мерки 92 . Освен това този начин на управление на пациентите помага да се идентифицират и, ако е възможно, да се решат много други проблеми, пред които са изправени пациентите с туберкулоза: недохранване, лошо жилище, загуба на доходи и т.н.
В допълнение към DOT, няколко други интервенции също се оказаха полезни 95, 87. Например, насърчаването на придържането на пациентите, подкрепата от други пациенти с туберкулоза, последователната мотивация на пациентите и обучението и мотивацията на персонала допринасят за придържането на пациентите 95 . Важна роля в тази насока играе развитието на цялостна първична здравна помощ 99-101, както и специализирани видове медицинска помощ, като опиатно заместващо лечение за наркозависими пациенти с туберкулоза.
Систематичните прегледни проучвания и богатият опит от програмите за контрол на туберкулозата предполагат, че нито един подход не е ефективен за всички пациенти с туберкулоза, при всички съпътстващи състояния и във всички страни. Следователно мерките за подобряване на придържането към режимите на лечение трябва да се планират и прилагат, като се вземат предвид специфичните условия, културните традиции и нуждите на всеки пациент 87 . За да се постигнат максимални резултати, тези мерки трябва да се извършват в близък контакт с пациента. Днес този индивидуализиран, ориентиран към пациента подход към лечението е ключов елемент от всички интервенции за контрол на туберкулозата.Важно е да се отбележи, че индивидуализираното лечениесъобразяването с нуждите на пациента трябва да се фокусира върху поддържащото лечение като цяло, а не върху режимите на лечение сами по себе си.
Освен индивидуалната помощ за всеки пациент, подкрепата на обществото също е от голямо значение за създаване на условия за лечение и превенция на стигматизацията на болните от туберкулоза 3 . Както беше посочено по-горе, местното население не само трябва да изисква от здравните служби оптимално лечение на пациенти с туберкулоза, но и да допринася по всякакъв възможен начин за създаване на условия пациентите да спазват предписаните режими и да постигнат благоприятен резултат от лечението.
Кратко обяснение и обосновка
Наблюдението на пациента и контролът на лечението са две различни функции. Необходимо е наблюдение на пациента, за да се оцени ефективността на лечението и да се идентифицират страничните ефекти на лекарствата. Тази функция предполага наличието на контакт между лекар и пациент. За да се определи ефективността на лечението на белодробна туберкулоза, микроскопията на храчките се използва като най-бързият метод. Когато условията и ресурсите позволяват, културата трябва да се използва в допълнение към микроскопията.
Положителните резултати от цитонамазка след пет месеца химиотерапия са индикатор за неуспех на лечението и предполагат необходимостта от тестване за чувствителност към лекарства и повторно лечение 23 . Според наличните данни рентгеновите изследвания, въпреки широкото им разпространение, са ненадежден показател за оценка на ефективността на лечението 102 . По подобен начин резултатите от клиничните прегледи на пациенти с белодробна туберкулоза също могат да доведат до неправилни заключения 102 . При пациенти с извънбелодробни форми на туберкулоза и при деца клинична оценкасъстоянието на пациента най-често е единственото налично средство за оценка на ефективността на лечението.
Стандарт 11. За всички пациенти трябва да се води строг отчет за приетите лекарства, резултатите от бактериологичните изследвания и нежеланите лекарствени реакции.
Кратко обяснение и обосновка
В лечебно-диагностичната работа е важно и много полезно да се поддържа система за счетоводство 103 . Лекарите много често приемат, че по-голямата част от пациентите, които са подложени на противотуберкулозна терапия при тях, са излекувани от това заболяване. Въпреки това, при правилна регистрация се оказва, че само малка част от пациентите са завършили успешно пълния курс на лечение 103 . Системата за отчетност и отчетност позволява целенасочено идентифициране на пациенти, които нарушават предписаните схеми на лечение 103 . Освен това помага да се осигури непрекъснатост на грижите, особено в здравни заведения (напр. големи болници), където пациентите често посещават различни лекари. Правилно регистрирани записи на взетите лекарства, лабораторни резултати (микроскопия, културелни изследвания, рентгенови изследвания), както и регистриране на положителни промени в клиничната картина, нежелани реакции, спазване на режима на лечение - всичко това помага да се проведе надежден единен мониторинг, необходим за лечение, което отговаря на високи стандарти за качество.
Отчитането и регистрирането на данни позволяват да се осигури непрекъснатост на лечението, когато пациентът се премести при друг лекар или в друго лечебно заведение и дава възможност да се идентифицират пациенти, които не са дошли навреме за час. За пациенти, които са прекъснали, след това възобновили лечението, както и за пациенти с рецидиви на туберкулоза след завършване на курсатерапия, важно е лекарят да разполага с данни за предишно лечение, за да прецени вероятността от развитие на лекарствена резистентност. И накрая, управлението на трудни случаи (напр. пациенти с мултирезистентна туберкулоза) просто не е възможно при липса на подробни записи на предишно лечение, идентифицирани нежелани реакции и резултати от тестове за лекарствена резистентност. Трябва също да се отбележи, че по всички въпроси, свързани с работата с медицинската история, лекарят е длъжен да гарантира поверителността на информацията, свързана с пациента.
[1] Има значителна разлика между директно наблюдаваното лечение (DOT) и стратегията за контрол на туберкулозата DOTS: DOT е само един компонент от стратегията и се занимава с придържането към режимите на лечение, докато стратегията DOTS има пет компонента и служи като основа за разработване и прилагане на програми за контрол на туберкулозата.
туберкулоза96. Световна здравна организация. Разширена DOTS рамка за ефективен контрол на туберкулозата. Женева: Световна здравна организация, 2002 г.