Минимално инвазивна хирургия и продължителна протеолиза чрез имобилизирани протеинази при лечението на тубарна бременност
Катедра по акушерство и гинекология (ръководител на катедрата - проф. V.V. Florensov) на Педиатричния факултет на Иркутския държавен медицински университет
През последните години честотата на извънматочната бременност продължава да нараства [1–3]. В тази връзка в момента продължава търсенето на нови високоефективни методи за лечение на тубарна бременност. През последните 15 години при хирургични интервенции при тубарна бременност се използват различни медикаменти според механизма на действие. Най-честите от тях са: метотрексат [13], антипрогестеронов препарат RU-486 [14], мифепристон, простагландин PGF-2 [5, 15]. Използването на метотрексат при лечението на тубарна бременност води до излекуване в 80,1–95,7% от случаите; проходимостта на фалопиевите тръби се възстановява в 50–75% от случаите [16, 17]. Мифепристон лекува тубарна бременност в 63,1-80,1% от случаите. Употребата на RU-486 и PGF-2 при лечението на тубарна бременност не може да се счита за ефективна, тъй като излекуване настъпва съответно само при 14 и 25–88% от пациентите. Използването на цитотоксично лекарство (метотрексат) ви позволява да получите добри клинични резултати, но дава тежки странични ефекти (гадене, диария, стоматит, улцеративни лезии на устната лигавица с кървене, загуба на коса, възможно развитие на токсичен хепатит, увреждане на бъбреците, тромбоцитопения и левкопения, анемия, вторична инфекция). Всичко това инициира търсенето на нови лекарства, особено местни, за консервативно лечение на тубарна бременност, които при запазване на високи терапевтични свойства няма да имат отрицателен ефект върху човешкото тяло. Имобилизираните протеолитични ензими отговарят на тези изисквания [18–20]. ДА СЕпоследните включват препарати от имобилизиран протосубтилин профезим и имозимаза, създадени в Новосибирския научен център (Институт по цитология и генетика на Сибирския клон на Академията на науките на PAH). Тези лекарства са способни да хидролизират денатурирани протеини за дълго време без значително намаляване на тяхната активност. Препаратите от имобилизиран протосубтилин не се абсорбират в кръвта и не нарушават нейната коагулационна система, нямат антимитотични и цитотоксични ефекти, не предизвикват алергични реакции. Протосубтилинът е в основата на препарати от имобилизирани протеинази (IP). Това е смес от алкални и неутрални субтилизини, произведени в културалната среда на Bac. subtilis. Субстратната специфичност на алкалните субтилизини е, че те разцепват пептидни връзки, образувани главно от карбоксилни групи на фенилаланин, тирозин, триптофан и левцин. Неутралните субтилизини хидролизират пептидни връзки, образувани от аминогрупи на хидрофобни аминокиселини: валин, левцин, изолевцин, фенилаланин. Комбинацията от субтилизини, които са способни да разцепват различни пептидни връзки в протеиновите молекули, осигурява високата протеолитична активност на IP. Profezim е суспензия от ензимно-полимерен комплекс, където аминоетилцелулозата е използвана като матрица (полимерен носител). Активността на лекарството е 6-8 протеолитични единици / ml (PU / ml). Imozimaza се различава от profezim по естеството на матрицата. Това е течен полимер - полиетилен оксид, който няма фармакологичен ефект. Имобилизирането на протосубтилин върху полиетилен оксид се извършва чрез радиационно омрежване. Активността на лекарството е по-висока и е 60 PI / ml. Експериментални и клинични изследвания са установили, че имозимазата допринася за засилване на процесите на некролиза, което се обяснява сспособността му да извършва продължителен лизис на девитализирани тъкани и фибрин. За разлика от метотрексата, имозимазата няма отрицателен лекарствен ефект върху човешкото тяло. Механизмът на действие на метотрексат, който е структурен аналог и антагонист на фолиевата киселина, е, че под негово влияние се инхибира активността на ензима фолат дехидрогеназа и се нарушава превръщането на фолиевата киселина в тетрахидрофолиева киселина, която участва в синтеза на нуклеинови киселини. Благодарение на антифоличния ефект, лекарството инхибира клетъчната митоза, растежа на активно пролифериращи тъкани, което води до цитостатичен ефект. Във връзка с горното, ние проведохме проучвания за ефективността на лизиране на нежизнеспособни ембрионални тъкани с имозимаза. Основата е опитът от използването на имозимаза за ензимно унищожаване на девитализирани тъкани (некротични маси, фибринови филми, гнойни отлагания) [20]. За да разработим метод за лечение на тубарна бременност с помощта на имозимаза, преди това проведохме in vitro експерименти, за да оценим ефективността на нейното унищожаване на нежизнеспособни фетални тъкани. Части от фетална тъкан със същото тегло се поставят в равни обеми разтвор на имозимаза със стандартна протеолитична активност от 60 PU/ml за различни (от 60 min до 24 h) периоди от време при температура 36,6 ° C. В резултат на експеримента и морфологичното изследване на инкубирания материал отбелязахме, че степента на лизис на плацентарните структури е в пряка зависимост от обема на стандартния разтвор на имозимаза, размера (теглото) на феталната тъкан и продължителността на инкубационния период. И така, вече след 1 час от началото на инкубацията, в сравнение с контролата, се наблюдава намаляване на интензитета на оцветяване в синцитиотрофобласта.елементи на цитоплазмата и ядрата, липса на яснота на границите на синцития. При по-дълги периоди на инкубация (материалът е изследван с разлика от 1 час) лизиращият ефект на разтвора на имозимаза прогресивно нараства, което се потвърждава хистологично с помощта на стандартни методи за оцветяване (хематоксилин и еозин, фосфор-волфрамов хематоксилин, пикро-фуксин). Последователно се развиват деструктивни промени в синцитиотрофобласта, цитотрофобласта и фиброзния мезенхимален компонент на хорионните въси. Най-устойчивите ултраструктури на действието на ензима са цитотрофобластните ядра, чийто пълен лизис се отбелязва до 24-ия час от инкубацията. До 4-5-ия час на инкубацията се развива пълен лизис на фибриновата рамка на кръвните съсиреци, а до 18-20-ия час - окончателното разпадане на мембраните на еритроцитите. Пълен лизис на компонентите на феталните тъкани в експеримента се наблюдава след 24 часа излагане на стандартен разтвор на имозимаза. Въз основа на получените резултати разработихме следния нов метод за лечение на тубарна бременност. При интубационна анестезия, след традиционната подготовка на хирургичното поле, се прави кожен разрез с дължина 0,7 cm по долния ръб на пъпния пръстен, през който се пунтира коремната кухина с помощта на троакар. След отстраняване на стилета през ръкава на троакара, в коремната кухина се въвежда лапароскоп и се извършва диагностична лапароскопия. Уточняват се диагнозата (тубарна бременност), характерът на заболяването (прогресиращ или тубарен тип аборт). Предпоставка за разработения метод на лечение е запазването на целостта на стената на фалопиевата тръба. Оценява се размерът на феталното яйце, който не трябва да надвишава 5 cm в диаметър при прогресираща бременност и при начален или прогресиращ тубарен аборт, като се вземе предвид развитият хематосалпинкс.до средно 5–8 см. След това се уточнява местоположението на феталното яйце в един от посочените отдели: истмично, истмично-интерстициално, истмично-ампуларно или ампуларно. На следващия етап бяха направени кожни разрези с дължина 0,5 cm отдясно и отляво на 4 cm медиално от предните илиачни шипове, през които в коремната кухина бяха въведени манипулаторни инструменти: фиксиращи форцепс и мека скоба. Фалопиевата тръба, в която се намираше яйцеклетката, беше захваната с фиксиращи клещи. След това се извършва механично унищожаване на феталното яйце с мека скоба чрез "месене" чрез натискане върху стената на фалопиевата тръба или феталното яйце се изстисква от фалопиевата тръба през нейния фимбриален участък. Впоследствие скобата се отстранява от коремната кухина и вместо нея се въвежда ендоскопска игла, с която фалопиевата тръба се пробива на 0,5 cm над проекцията на феталното яйце и през нея се инжектират от 1 до 8 ml стерилен разтвор на имозимаза с протеолитична активност 60 PU/ml. След това бяха отстранени инструментите на манипулатора и лапароскопът. Един козметичен шев е наложен върху кожния дефект в областта на пъпния пръстен. В нито един случай не е наблюдавано кървене от фалопиевата тръба след прилагане на разтвор на имозимаза. Продължителността на цялата операция е 15-20 минути. След 24 часа от момента на първата лапароскопия, за да се оцени състоянието на фалопиевата тръба и нейната проходимост, беше извършена контролна лапароскопия, при която след фиксация на фалопиевата тръба девитализираните тъкани на ембриона бяха аспирирани с иригационно-миещ апарат „Pelviocleaner” и фалопиевата тръба беше санирана до чиста вода с физиологичен разтвор. След това под контрола на лапароскоп през матката във фалопиевите тръби с помощта на домашния апарат DLTB-01 или Hamou hysteromat (Германия),позволявайки да се контролира даденото вътрематочно налягане (от 80 до 140 mm Hg) на подавания разтвор, се инжектира 1% разтвор на метиленово синьо, въз основа на който се оценява целостта и проходимостта на фалопиевата тръба, в която преди това е било разположено феталното яйце. Продължителността на контролната лапароскопия е 5-10 минути. Резултатът от този метод за лечение на тубарна бременност е 100% цялост и проходимост на фалопиевите тръби при всичките 38 пациентки, подложени на такова лечение. В късния следоперативен период (в рамките на 12 месеца) маточна бременност е настъпила при 9 пациенти. В процеса на лечение с имозимаза не забелязахме отрицателния ефект на това лекарство върху тялото на болните жени, присъщ на метотрексата, или други алергични или странични ефекти. Също така няма локален дразнещ ефект на имозимаза върху тъканите на фалопиевата тръба или съседните органи и тъкани. Необходимо е също така да се открои икономическата страна на използването на имозимаза, чиято цена на единица инжектиран разтвор е няколко пъти по-евтина от аналозите, използвани за същите цели. По този начин резултатите от клиничната употреба при лечението на тубарна бременност на местното лекарство Imozimaza показват, че неговият локален ензимен ефект не води до странични ефекти върху тялото на пациента, както и локални дразнещи прояви върху здрави тъкани. Използването на ензима допринася за лизиране на девитализирана фетална тъкан, без да се разрушава стената на фалопиевата тръба и да се възстанови нейната проходимост през цялото време. Сравнителният анализ на резултатите от локалното лекарствено лечение на тубарна бременност по вече известния и предложен метод ни позволява да предложим разработения метод като избор при лечението на товапатология.