Множествена миелома, Симптоми и лечение на множествена миелома, Компетентно за здравето в iLive
Множественият миелом (миеломатоза; плазменоклетъчен миелом) е плазменоклетъчен тумор, който произвежда моноклонален имуноглобулин, който нахлува и разрушава близките кости.
Най-честите прояви на заболяването са болки в костите, бъбречна недостатъчност, хиперкалцемия, анемия и повтарящи се инфекции. Диагнозата изисква наличието на М-протеин (често открит в урината и липсващ в серума), деструктивни промени в костите, определяне на леки вериги в урината и повишено съдържание на плазмени клетки в костния мозък. Обикновено се изисква биопсия на костен мозък. Специфичната терапия включва стандартна химиотерапия (обикновено с алкилиращи средства, глюкокортикоиди, антрациклини, талидомид) и високи дози мелфалан с автоложна трансплантация на стволови клетки от периферна кръв.
Честотата на мултиплен миелом е 2 до 4 на 100 000 души от населението. Съотношението мъже и жени е 6:1, повечето пациенти са на възраст над 40 години. Честотата на чернокожите е 2 пъти по-висока от белите. Етиологията е неизвестна, въпреки че хромозомни и генетични фактори, радиация и химически съединения играят роля.
Код по МКБ-10
Патофизиология на мултиплен миелом
Плазмоклетъчните тумори (плазмоцитоми) произвеждат IgG при около 55% и IgA при около 20% от пациентите с мултиплен миелом. При 40% от тези пациенти се открива протеинурия на Bence-Jones, която представлява наличието на свободни моноклонални K или X леки вериги в урината. При 15-20% от пациентите плазмените клетки секретират само протеина на Bence-Jones. Тези пациенти имат по-висока честота на загуба на костна маса, хиперкалцемия, бъбречна недостатъчност и амилоидоза, отколкото други пациенти.с миелом. IgD миеломът се среща в около 1% от случаите.
Дифузната остеопороза или локалното разрушаване на костната тъкан се развиват по-често в тазовите кости, гръбначния стълб, ребрата и черепа. Увреждането се причинява от заместване на кост от пролифериращ плазмоцитом или от активиране на остеокласти от цитокини, секретирани от злокачествени плазмени клетки. По правило остеолитичните лезии са множествени, но понякога се откриват единични вътрекостни тумори. Извънкостните плазмоцитоми са редки, но могат да бъдат намерени във всяка тъкан, особено тези на горните дихателни пътища.
Обикновено има хиперкалцемия и анемия. Често има бъбречна недостатъчност (миеломен бъбрек), която се причинява от запълването на бъбречните тубули с протеинови маси, атрофия на епителните клетки на тубулите и развитието на интерстициална фиброза.
Повишената чувствителност към бактериални инфекции се дължи на намаляване на производството на нормален имуноглобулин и други фактори. Вторичната амилоидоза се среща при 10% от пациентите с миелом, най-често при пациенти с протеинурия на Bence-Jones.
Симптоми на мултиплен миелом
Постоянната болка в костите (особено в гръбначния стълб и гръдния кош), бъбречна недостатъчност и повтарящи се бактериални инфекции са най-типичните прояви на мултиплен миелом. Патологичните фрактури са чести. Разрушаването на телата на прешлените може да доведе до компресия на гръбначния мозък и параплегия. Преобладаващият симптом често е анемия, която може да служи като единствена причина за изследване на пациента, някои пациенти имат прояви на синдром на хипервискозитет (виж по-долу). Периферна невропатия, синдром на карпалния тунел, абнормнокървене, симптоми на хиперкалциемия (напр. полиурия, полидипсия). Лимфаденопатия и хепатоспленомегалия са нечести при пациенти с мултиплен миелом.
Диагностика на мултиплен миелом
Множествен миелом се подозира при пациенти на възраст над 40 години с необяснима костна болка (особено през нощта или по време на почивка), други типични симптоми или лабораторни аномалии като повишени нива на протеин в кръвта и урината, хиперкалцемия, бъбречна недостатъчност или анемия. Изследването се състои от определяне на стандартни кръвни показатели, протеинова електрофореза, рентгеново изследване и изследване на костен мозък.
Варианти на прояви на множествена миелома
Плазмоцитомите се намират извън костния мозък
Солитарен костен плазмоцитом
Единични костни огнища на плазмоцитом, които обикновено произвеждат М-протеин
Остеосклеротичен миелом (POEMS синдром)
Полиневропатия (хронична възпалителна полиневропатия), органомегалия (хепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия), ендокринопатия (напр. гинекомастия, атрофия на тестисите), М-протеин, кожни промени (напр. хиперпигментация, повишено окосмяване)
Липса на М-протеин в серума и урината, наличие на М-протеин в плазмените клетки
Стандартната кръвна картина включва пълна кръвна картина, ESR и биохимичен кръвен тест. Анемията е налице при 80% от пациентите, обикновено нормоцитно-нормохромна с образуването на много аглутинати, обикновено включващи от 3 до 12 еритроцита.
Броят на левкоцитите и тромбоцитите обикновено е нормален. Често има повишаване на нивото на урея, серумен креатинин и пикочна киселина, ESR може да надвишава 100 mm / h. Анионната празнина понякога е ниска. В момента е налице хиперкалцемиядиагноза при 10% от пациентите.
Извършва се електрофореза на серумен протеин, а при липса на категоричен резултат - протеинова електрофореза на концентрат от 24-часова урина. При 80-90% от пациентите с електрофореза на серумни протеини се определя М-протеин. Останалите 10-20% от пациентите обикновено имат свободни моноклонални леки вериги (протеин на Bence-Jones) или IgD. При тези пациенти М-протеинът почти винаги се определя чрез електрофореза на протеини в урината. Имунофиксиращата електрофореза идентифицира класа М-протеин имуноглобулин и често открива лековерижен протеин, ако имуноелектрофорезата на серумния протеин е фалшиво отрицателна. Имунофиксираща електрофореза се препоръчва в случаите, когато електрофорезата на серумния протеин е отрицателна и има основателна причина да се подозира миелом.
Рентгеновото изследване включва прегледни снимки на костите на скелета. В 80% от случаите има дифузна остеопороза или литични промени в закръглените кости. Радионуклидното сканиране на костите обикновено не е информативно. ЯМР може да осигури по-подробна картина и се препоръчва, ако са налице болка и неврологични симптоми и не са налични обикновени рентгенови лъчи.
Извършва се и аспирация и биопсия на костен мозък, при която се установява дифузно разпределение или натрупване на плазмени клетки, което показва наличието на тумор на костния мозък. Лезията на костния мозък обикновено е неравномерна и по-често се определя увеличен брой плазмени клетки с различна степен на съзряване. Понякога броят на плазмените клетки е нормален. Морфологията на плазмените клетки не зависи от класа на синтезирания имуноглобулин.
При пациент с М-протеин в кръвния серум има основание да се предполага наличието на миеломс протеинурия на Bence-Jones над 300 mg / 24 часа, остеолитични лезии (без признаци на метастатичен рак или грануломатозна болест) и наличие на повишено съдържание на плазмени клетки в костния мозък.
Към кого да се обърна?
Лечение на мултиплен миелом
Пациентите се нуждаят от сериозни поддържащи грижи. Извънболничната поддържаща грижа помага за поддържане на костната плътност. Аналгетиците и палиативните дози на лъчетерапията (18-24 Gy) могат да облекчат болката в костите. Въпреки това, лъчетерапията може да попречи на хода на химиотерапията. Всички пациенти трябва да получават и бифосфонати, които намаляват риска от скелетни усложнения, облекчават болката в костите и имат антитуморна активност.
Адекватната хидратация е превенция от увреждане на бъбреците. Дори пациенти с продължителна, масивна протеинурия на Bence-Jones (10-30 g/ден) могат да поддържат бъбречната функция, ако поддържат отделяне на урина над 2000 ml/ден. При пациенти с протеинурия на Bence-Jones, дехидратацията, която придружава прилагането на високоосмоларен интравенозен контраст, може да причини остра бъбречна недостатъчност.
За лечение на хиперкалциемия се използват обилна хидратация и бифосфонати, понякога заедно с преднизолон 60-80 mg перорално на ден. Въпреки че повечето пациенти не се нуждаят от алопуринол, 300 mg дневно са показани при наличие на бъбречна недостатъчност или симптоми на хиперурикемия.
Показана е профилактична ваксинация срещу пневмококова инфекция и грип. Антибиотиците се предписват при документирана бактериална инфекция и не се препоръчват рутинни профилактични антибиотици. Профилактичното приложение на интравенозен имуноглобулин може да намали рискаинфекциозни усложнения, обикновено се предписва на пациенти с чести повтарящи се инфекции.
Рекомбинантен еритропоетин (40 000 IU подкожно 3 пъти седмично) се използва при пациенти с некоригирана от химиотерапия анемия. Ако анемията води до нарушения на сърдечно-съдовата система, се използват трансфузии на червени кръвни клетки. С развитието на синдром на хипервискозитет се извършва плазмафереза. Химиотерапията е показана за намаляване на серумния или уринарния М-протеин. Постцитостатичната неутропения може да допринесе за развитието на инфекциозни усложнения.
Стандартната химиотерапия обикновено се състои от курсове на перорален мелфалан [0,15 mg/(kg x ден) перорално] и преднизон (20 mg 3 пъти на ден) на всеки 6 седмици, като отговорът се оценява след 3-6 месеца. Полихимиотерапията може да се проведе с помощта на различни схеми с интравенозно приложение на лекарства. Тези схеми не подобряват дългосрочната преживяемост в сравнение с комбинацията от мелфалан и преднизолон, но могат да осигурят по-бърз отговор при пациенти с бъбречна дисфункция. Автоложната трансплантация на хемопоетични стволови клетки е показана при пациенти на възраст под 70 години с адекватна сърдечна, чернодробна, белодробна и бъбречна функция със стабилен ход на заболяването или добър отговор след няколко курса на стандартна химиотерапия. Тези пациенти получават първоначална химиотерапия с винкристин, доксорубицин и дексаметазон или дексаметазон плюс талидомид. Ако е необходимо да се предпише миелоиден растежен фактор, не се предписват лекарства, които потискат функцията на костния мозък, алкилиращи агенти и нитрозоуреи. Алогенната трансплантация с немиелоаблативни режими на кондициониране (напр. ниски дози циклофосфамид и флударабин или лъчева терапия) може да подобри при някои пациентипреживяемост без заболяване до 5-10 години поради намаляване на токсичността и наличието на имунен алогенен антимиеломен ефект. Този метод е показан при пациенти под 55 години с добър физиологичен резерв. За рецидивиращ или рефрактерен миелом се използват нови лекарства (талидомид, имуномодулиращи лекарства, протеазомни инхибитори) и се проучва ефективността на тези лекарства като терапия от първа линия.
Поддържащата терапия се провежда с нехимиотерапевтични лекарства, включително интерферон, които осигуряват траен ефект, но имат някои странични ефекти. Проучва се използването на глюкокортикоиди като поддържаща терапия.