МОДИФИЦИРАНА ПРОГРАМА ЗА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ С ЕТАПНО НАМАЛЯВАНЕ НА ПОЛЕТА В РАМКИТЕ НА КОМПЛЕКСНОТО
Текущ раздел:Лъчетерапия.
Оптимални общи фокални дози в комплексното лечение на болестта на Ходжкин: ролята на постепенното зонално намаляване на полето за намаляване на броя на локалните рецидиви.
Мелник Ю.Д. . Български научен център по рентгенова радиология на Министерството на здравеопазването на България (Москва).
Адрес на документа за справка: http://vestnik. rncrr. ru / vestnik / v 5 / papers / melh_v5. htm
Локалните рецидиви са анализирани при 419 пациенти със стадий I-IV с 4-8 цикъла на химиотерапия (схеми, съдържащи BEACOPP, COPP (MOPP)/ABVD, оригинални схеми на RNCRR (CEA/ABVD и CHOD (CHOPP)/ABVD)) и лъчева терапия. Локалният рецидив е значително по-чест в 7 или повече засегнати области, 2 или повече масивни засегнати области, стадий III-IV, в неблагоприятна прогностично група, в млада възраст, при смесеноклетъчни и ретикуларни хистологични варианти.
Процентът на локален рецидив в незасегнати области беше0.75: 26 Gy - 0.3%, 30 Gy - 0.8%, 36 Gy - 0.7%, 40 Gy - 0.9%, 44 Gy - 1.1% (p>0.05).Оптимален SOD - 26 гр.
Процент на локални рецидиви в умерено засегнати области - 2,2:
- частичен ефект или пълна недоказана ремисия след химиотерапия: 30 Gy - 10,8%, 36 Gy - 4,1%, 40 Gy - 0%, 44 Gy - 0,9% (p
- пълен ефект: 30 Gy - 0%, 36 Gy - 5.1%, 40 Gy - 3.3%, 44 Gy - 0% (p> 0.05).Оптимален SOD - 30 гр.
Процент на локални рецидиви в масивно засегнати области- 5,2:
- SE или NDP: 36 Gy - 8,5%, 40 Gy - 3,1%, 44 Gy - 6,1% (p> 0,05).Оптимална SOD - 44 или повече Gy.
- PE: 36 Gy - 11,1%, 40 Gy - 14,3%, 44 Gy - 1,2% (p
Лъчевата терапия със зонално намаляване на полето значително намалява броя на локалните рецидиви вв сравнение със стандартния метод от 3 до 0,7% в умерено засегнатите райони и от 7,6 до 2,5% в масивно засегнатите райони. Лъчетерапевтичната програма с поетапно зонално намаляване на полето открива нови перспективи в лечението на болестта на Ходжкин. Оптималното ниво на SOD за лимфния колектор е 26-36 Gy, за профилактична SOD - 26 Gy. Локално облъчване с помощта на зонално намаляване на полето - 44 Gy и повече с големи остатъчни образувания.
Ключови думи: лимфогрануломатоза, локален рецидив, комплексно лечение, зонална редукция на полето.
Първите съобщения за ефективно лечение на болестта на Ходжкин (БХ) се появяват в началото на 20 век и са свързани с използването на лъчева терапия [48, 49]. През 1928 г. Rene Gilbert, въз основа на концепцията за лимфните метастази, предлага да се облъчват с големи полета не само увеличените лимфни възли, но и съседните области [24]. Четвърт век по-късно този метод е въведен в практиката от В. Петерс [43]. H. Kaplan е първият, който използва медицински ускорител при лечението на пациенти с локални стадии на HD, облъчването в рамките на радикална програма позволява да се постигнат 75% от 6-годишната преживяемост без рецидив [33]. През 1965 г. на международните симпозиуми за лечение на болестта на Ходжкин, проведени в Париж и Ню Йорк, бяха приети 2 варианта на лъчева терапия: мантия (широко поле) и многополе. Техниката на мантиоподобното облъчване, предложена през 1962 г. от H. Kaplan [33], изисква внимателна подготовка преди лъча и подходящо техническо оборудване и е несъвършена [7]. Методът на многополевото облъчване стана най-разпространеният у нас, предимството му е възможността за оптимално планиране на последователността на облъчване на лимфните колектори, той е много по-опростен и можеизвършва се във всяко медицинско заведение, оборудвано с дистанционни гама-уреди [7]. Използването на тези програми направи възможно коренно промяна на отношението към HD и в началото на 70-те години. това заболяване е станало потенциално лечимо (общата преживяемост е увеличена от 25% на 75%) [32]. Понастоящем класическата технология на радикалната лъчетерапия се използва много по-рядко, въпреки че продължава да съществува [1].
Ако на местните етапи обемът на лъчевата терапия е общоприет: големи рандомизирани проучвания на EORTC и GHSH препоръчват използването на мантийно, по-рядко субрадикално облъчване като част от комплексното лечение [2, 31, 41], тогава в напредналата форма на HD се появяват локални опции за облъчване:
-остатъчен туморслед медикаментозна терапия [22, 46, 55, 57] имасивни лезии[11, 35, 37, 39, 44, 47]. В обещаващи съвременни изследвания, използващи схемите BEACOPP, Stanford V, облъчването е извършено в този обем [19, 30].
-облъчване на първично засегнатите зони[15, 42, 55].
Според Wolf J., който отразява съвременните подходи към лечението на болестта на Ходжкин, в най-общата форма режимът на лечение на HD е следният: локални етапи без рискови фактори - лъчева терапия, пациенти с междинна прогноза - химиолъчева терапия, общи етапи - интензивна химиотерапия и локално облъчване на масивни лезии или остатъчни тумори [54].
Трябва да се отбележи, че в продължение на десетилетия основният дебат около радиационния компонент в комбинираното лечение е около подходящото количество експозиция, а не около общите фокални дози.
H. Kaplan е първият, който използва високо ниво на SOD в локалните стадии на HD: 40-44 Gy за засегнатите и 30-36 Gy за незасегнатите области [32,33].
Ниски дози, ненадвишаващи 25 Gy, в рамките на комплексното лечение на напреднала HD, бяха предложени през 70-те години. Просниц Л. Р. [45].
Намаляването на SOD в засегнатите области до 36 Gy и в незасегнатите области до 20-24 Gy е възможно само след използване на съвременни химиотерапевтични режими и в повечето случаи SOD е в границите на толерантност (30 Gy) за критични органи (бял дроб, сърце) и дори достига толерантно ниво за костния мозък от 20-24 Gy [9].
Понастоящем повечето изследователи смятат, че след прилагането на съвременни режими на лекарствено лечение е възможно да се намалят общите фокални дози до 20–30 Gy в засегнатата област [17, 18, 40].
Според Макензи Р. Ж. дози, надвишаващи 36 Gy, трябва да се прилагат локално и само при частично регресирали лезии [38]. Според резултатите от многоцентрово проучване на 1750 пациенти, лекувани за лимфогрануломатоза през 1966-1986 г., използването на общи фокални дози за медиастинума над 38 Gy повишава риска от развитие на вторични тумори с интраторакална локализация [53].
Авторите от MRRC RAMS отбелязват, че при SOD от 20-30 Gy не е регистриран методът за ускорена доза хиперфракциониране като част от комплексното лечение на истински рецидиви [5].
Проблемът с намаляването на количеството на експозиция при химиолъчетерапия за HD е не по-малко сложен от проблема с оптималните общи фокални дози. Дори пълната степен на регресия на тумора след лекарствения етап на лечение може само да намали дозата на радиация, но не и да изостави лъчевата терапия, тъй като в бъдеще често се появява рецидив на заболяването.
В окончателния аналитичен преглед групата GHSG препоръчва лъчева терапия в намалени обеми за локална, междинна и широко разпространена лимфогрануломатоза [20], а при последнатаПротоколът HD 15 за напреднал HD изисква лъчетерапия само ако PET е положителен [21].
Целта на нашето проучване беше да се изследва оптималното и достатъчно ниво на общите фокални дози по време на лъчетерапия при комбинирано лечение на HD.
От 668 пациенти с I-IV стадий с морфологично потвърдена HD, използващи интензивни химиотерапевтични режими (BEACOPP-съдържащи режими, COPP (MOPP)/ABVD, RNCRR режими (CEA/ABVD и CHOD (CHOPP)/ABVD)) и лъчетерапия, 419 пациенти (62,7%) са включени в проучването на локалните рецидиви. Критерии за подбор - наблюдение на лекуваните пациенти минимум една година и постигане на обективен ефект след медикаментозния етап. Стандартната програма за лъчева терапия, при която облъчването на лимфния колектор се извършва с полета с еднакъв размер през целия курс, се провежда при 57,5%, лъчева терапия с поетапно зонално намаляване на полетата - при 42,5% от пациентите. В ранните години намалихме размера на полетата при облъчване на интраторакалните и цервикално-супраклавикуларните колектори. Впоследствие клиниката RRCRR използва принципа на зонална редукция при лъчева терапия на други области.
- подмандибуларна, цервикална, надключична, подключична от двете страни (една област).
- аксиларна от двете страни (съответства на термина зона).
- медиастинален, корен отляво и отдясно (една зона).
- парааортна, зона на портата на черния дроб / далака или мезентериалните възли и далака (една област).
- илиачна от двете страни (съответства на термина зона).
- ингвинална от двете страни (съответства на термина зона).
Областта най-често включва няколко зони и като цяло отговаря на концепцията за лимфен колектор (облъченият обем приизползвайки техниката на многополевата лъчева терапия). Възможно е да се разграничат цервикално-супраклавикуларните, аксиларните, интраторакалните, илиачните, ингвиналните колектори, както и парааортната област и далакът принадлежат към лимфния колектор [7]. При изследването на локалните рецидиви анализирахме както по зона, така и по област на лезията.
За оценка на туморния отговор използвахме критериите RECIST по време и след края на химиотерапията, на различни етапи от лъчетерапията, в съответствие с препоръките на СЗО и Международния раков съюз [12]. Размерът на лимфните възли (конгломератите) се определя от най-големия напречен размер (TLD), който е базовата линия за оценка на обективния отговор на тумора. Изчисляването и сравнението на значимостта на разликите в средните стойности беше извършено с помощта на критериите на Student и Fisher [4].
При анализа на клиничния материал беше установено, че локалните рецидиви в облъчените лимфни колектори са значително по-чести при пациенти с голямо количество туморна маса преди началото на лечението:
- при 7 или повече засегнати области, локален рецидив е отбелязан в 14,5% от случаите (с 1-6 - съответно в 5%, p = 0,003).
- с 2 или повече масивни засегнати области, локален рецидив е диагностициран при 10,3% от пациентите (с 0-1 - съответно при 4,1%, p = 0,01).
- при етапи III-IV, локален рецидив е при 10,6% от пациентите (при етапи I-II - съответно при 4,7%, p = 0,02).
- при неблагоприятна прогноза на HD, локален рецидив е отбелязан в 9,6% от случаите, няма рецидиви в благоприятната прогностична група (p = 0,04), в междинната прогностична група честотата на локалните рецидиви е 2,5% (p = 0,01).
Сигнификантно по-често (p=0.048) локален рецидив се наблюдава присмесени клетъчни и ретикуларни HD варианти: 10,4% срещу 5,1% при лимфохистиоцитни и склеронодулни варианти. При пациенти на възраст под 40 години броят на локалните рецидиви е 7,8%, в по-възрастната възрастова група - 1,4% (р = 0,04).
Няма ефект върху честотата на локалните рецидиви на пола на пациентите (p = 0,08), симптомите на интоксикация (p = 0,14), наличието на екстранодални лезии (p = 1,0), ефекта от лекарствения етап на лечение (PE - 4,3%, SE или пълна недоказана ремисия - 8,3%, p = 0,1). В същото време, когато е постигната пълна недоказана ремисия (CR) или частичен ефект, процентът на локалните рецидиви е същият (съответно 9,1% и 8,1%).
Анализ на локални рецидиви при HDв зависимост от нивото на общите фокални дози в незасегнати области.
Общо 2277 незасегнати зони са облъчени със SOD 44 Gy (15,9%), 40 Gy (10,1%), 36 Gy (36,4%), 30 Gy (22,2%), 26 Gy (15,4%). Няма разлики в броя на локалните рецидиви при посочените общи фокални дози. Резултатите от анализа са представени в таблица 1.