НАРУШЕНИЯ НА ЩИТОВИДНАТА ЖЛЕЗДА Тиреотоксична криза ОПРЕДЕЛЕНИЕ Тиреотоксичната криза се нарича
Тиреотоксична криза ДЕФИНИЦИЯ Тиреотоксичната криза е критично състояние, което се развива при пациент с тиреотоксикоза под въздействието на провокиращи фактори и се проявява с рязко увеличаване на метаболитни, органни и системни симптоми на тиреотоксикоза КОД по МКБ-10 E05.5 Тиреоидна криза или кома отоксична криза: операция на щитовидната жлеза; интеркурентна инфекция или възпаление, особено в самата щитовидна жлеза; грубо палпиране на щитовидната жлеза; психо-емоционален стрес; екстратиреоидна операция или травма; тиреотоксикоза с йодсъдържащи лекарства, симпатикомиметици, инсулин; радиойодна терапия за тиреотоксикоза или рак на щитовидната жлеза ПАТОГЕНЕЗА Честата поява на тиреотоксична криза при тежка тиреотрофия токсикозата изглежда очевидна. Въпреки това, практиката показва, че тиреотоксичната криза може да се развие с умерена или дори лека тиреотоксикоза, ако условията за това са се развили, главно при наличието на подходящ провокиращ фактор. Патогенезата на тиреотоксичната криза не е напълно ясна. Основните патогенетични фактори на тиреотоксичната криза се считат за рязко повишаване на афинитета на адренергичните рецептори под въздействието на провокиращ фактор, както и повишаване на нивото на свободните Т3 и Т4 в кръвта. Допълнителен патогенетичен фактор на кризата е кортикално-надбъбречната недостатъчност. Хроничната хиперсекреция на тиреоидни хормони е придружена не само от повишено разграждане и екскреция на глюкокортикоиди, но икачествена промяна в техния биосинтез - преобладаващото образуване в надбъбречната кора на хормони, които са по-малко активни от нормалното. В резултат на това на определен етап от тиреотоксикозата възниква относителна кортикално-надбъбречна недостатъчност, която естествено се влошава с тиреотоксична криза Функционалните нарушения на каликреин-кининовата система играят важна роля в генезиса на тиреотоксичната криза: нейното активиране влошава сърдечно-съдови, коремни, вегетативни и други нарушения Така тиреотоксичната криза се характеризира с четири основни па физиологични явления: хиперметаболизъм с тежка хипертермия, дехидратация и електролитен дисбаланс; симпатико-надбъбречна хиперактивност със сърдечни, циркулаторни и психо-емоционални нарушения; кортикално-надбъбречна недостатъчност с метаболитни, сърдечно-съдови и коремни нарушения; активиране на каликреин-кининовата система, влошаващо всички горните патогенни връзки КЛИНИЧНА КАРТИНА В повечето случаи тиреотоксичната криза се характеризира с остро начало. Симптомите на тиреотоксикоза нарастват бързо, като лавина: умственото и двигателното безпокойство се увеличава, придобивайки характера на делириум; кожата става още по-гореща и влажна; тахикардията се увеличава (сърдечната честота достига 150 удара в минута или повече). Като правило се появяват предсърдно мъждене, тежък задух, признаци на сърдечна недостатъчност и бързо нарастване, което често води до смърт на пациент. Задължителен признак на криза е фебрилната температура. Външният вид на болния е характерен: очите са широко отворени, лицето е маскообразно, мигането е рязко. В леглото пациентите заемат характерна поза с разтворени ръце и крака. Болните се развиват бързолетаргия, объркване, често се присъединяват булбарни симптоми, явления на бъбречно-чернодробен блок. Много често се формира остър абдоминален синдром: гадене, повръщане, диария, болка в корема. Ако пациентът с тиреотоксикоза е имал съпътстващи заболявания (като пептична язва, холецистопанкреатит, астма, захарен диабет), тиреотоксичната криза възниква под прикритието на тяхното обостряне, което значително усложнява диагнозата. Клиничната картина обикновено се доминира от някакъв синдром, който определя един от трите основни клинични варианта на кризата: Сърдечно-съдови симптоми: тахикардия; 3>екстрасистолия; предсърдно мъждене; сърдечно-съдова недостатъчност; шок. Коремни симптоми: гадене, повръщане; дифузна коремна болка; диария; уголемяване на черния дроб; жълтеница. Невропсихични симптоми: мускулен хипертонус с повишен тремор; конвулсии; отпусната парализа (обикновено на краката); умствена възбуда; маниакална психоза; делириум; ступор; кома. Графичните, сонографските и други изследвания са или неспецифични, или практически не се различават от тези при неусложнена тиреотоксикоза. В същото време тези изследвания позволяват да се проверят атипичните форми на тиреотоксикоза и криза, които могат да възникнат под прикритието на анафилактичен или септичен шок, периодична вяла парализа, синдром на отнемане, остра хирургична патология на коремната кухина и др. ЛЕЧЕНИЕ Лечението на тиреотоксичната криза трябва да бъдезапочнете с елиминирането на хипоксията. Появата на хипоксия се улеснява от разединяващия ефект на хормоните на щитовидната жлеза върху окислителното фосфорилиране, рязко активиране на метаболизма при условия на хипертермия, свързана сърдечно-съдова недостатъчност и прекомерна работа на дихателните мускули. Решението на този проблем е възможно само чрез прехвърляне на пациенти на механична вентилация, което е препоръчително да се извършва в режим на умерена хипервентилация и PEEP. За целите на седацията и синхронизирането с респиратор е по-добре да се използват барбитурати (хексобарбитал или натриев тиопентал), тъй като те имат известен антитироиден токсичен ефект, както и мидазолам, който намалява концентрацията на TK в кръвната плазма с 30%. В допълнение, седацията позволява използването на терапевтична хипотермия. При тиреотоксична криза антипиретичната терапия обикновено е неефективна, поради което се прибягва до физически средства за охлаждане (ледени компреси върху главата, ингвиналните области, аксиларните кухини, увиване с мокри чаршафи, последвано от издухване на тялото с помощта на вентилатори). В същото време се предписва мощна антитиреоидна терапия. Включва интравенозна капкова инфузия на 10 ml 10% натриев йодид на всеки 8 часа, въвеждане на 60-100 mg / ден тиамазол (мерказолил *) през стомашна сонда. За същата цел може да се използва литиев хлорид * (до 1500 mg интравенозно). За корекция на хемодинамичните нарушения се използват преди всичко бета-блокери: пропранолол (обзидан *) 5-10 mg интравенозно на всеки 2 часа важна роля на активирането на каликреин-кининовата система в генезиса на сърдечно-съдови заболявания; пациенти с тиреокардия токсична криза са показани въвеждането на инхибиторипротеолиза, като апротинин (контрикал*, трасилол 500 000*, Гордокс*). Хиповолемията и електролитните нарушения се коригират чрез трансфузия на колоидни и кристалоидни плазмени заместители С въвеждането на плазмаферезата в клиничната практика при лечението на тиреотоксична криза се появиха нови перспективи. Плазмаферезата намалява нивото на тиреостимулиращите антитела и води до значително намаляване на нивото на тиреоидните хормони поради тяхното елиминиране, което става от изключително значение при лечението на тиреотоксична криза Алгоритъмът за лечение на тиреотоксична криза е показан на фиг. 8-3.
Глюкокортикоиди / \ Инхибиране на действие Хипотиреоидна кома ДЕФИНИЦИЯ Хипотиреоидна кома е крайният стадий на нелекуван или неправилно лекуван хипотиреоидизъм, характеризиращ се с рязко обостряне на признаците на тиреоидна недостатъчност. ICD’10 КОД E05.5 Тиреоидна криза или кома ЕТИОЛОГИЯ Хипотиреоидна кома се развива само при пациенти с хипотиреоидизъм под каквато и да е форма.