НЕХОДЖКИНОВИ ЛИМФОМИ
Какво представляват неходжкиновите лимфоми
Неходжкиновите лимфоми са хетерогенна група от неопластични заболявания, произлизащи от клетки на лимфната (имунна) система. Традиционно в нашата страна за определяне на тази патология се използва терминът "лимфосаркоми ", предложен от R. Virchow в средата на 19 век. Основните точки, които определят клиничните характеристики на заболяването и прогнозата, са етапът на диференциация на клетките, които изграждат тумора, и естеството на растежа на тумора вътре в лимфния възел, участващ в процеса.
Напредъкът в имунологията, цитогенетиката и молекулярната биология дава възможност да се изолират специфични подтипове лимфоми, които се различават по клинично протичане, отговор на терапията и прогноза. Така че, в зависимост от подтипа на лимфома, прогнозата може да варира от благоприятна (оцеляване от 10-20 години) до изключително неблагоприятна (оцеляване под 1 година).
Причината за лимфомите остава неизвестна. Сред рисковите фактори традиционно се считат такива фактори, общи за всички неопластични заболявания като йонизиращо лъчение, химически канцерогени, неблагоприятни условия на околната среда. В някои случаи на развитие на лимфом има връзка между излагането на вируса и растежа на тумора.
По този начин е доказано, че при деца с ендемичен африкански лимфом на Бъркит 95% от случаите са заразени с вируса на Epstein-Barr. Често при лимфоми се откриват различни аномалии на хромозомния апарат на клетката (генетичен материал). Най-често туморът се развива при комбинация от няколко причинни фактора. В момента броят на неходжкиновите лимфоми при пациенти със СПИН нараства.
Често туморните клетки потискат развитието на подобни нормални клетки и причиняватимунодефицитно състояние. Пациентите с лимфом често имат повишена чувствителност към различни видове инфекции. Увреждането на костния мозък при лимфом (левкемизация) води до развитие на недостатъчност на хематопоезата на костния мозък с развитие на намаляване на всички показатели на периферната кръв - така нареченатацитопения.
Неходжкиновите лимфоми имат много подвидове, които се различават по хистологично представяне, клинични прояви и подходи за тяхното лечение. Някои видове лимфоми имат бавен и благоприятен ход, понякога не изискват специално лечение за дълго време. Такива лимфоми се наричат индолентни.
Редица други лимфоми, напротив, се характеризират с бърза прогресия, голям брой симптоми и изискват незабавно лечение. Такива лимфоми се наричат агресивни. Има лимфоми с междинни характеристики. Лимфомите, при които са засегнати органи и тъкани, без да се засягат лимфните възли, се наричат екстранодални.
Дълго време в много страни имаше различни класификации, включващи различни наименования и термини за един и същи вид неходжкинов лимфом, което създаваше големи затруднения както за лекарите, така и за пациентите. През 2001 г. международната общност разработи единни подходи към класификацията на лимфомите и беше приета единна така наречена класификация на Световната здравна организация (СЗО), която сега се използва в повечето страни по света.
Клинична картина и диагноза
Диагнозаталимфом се основава на изследването на морфологичния субстрат, получен чрез туморна биопсия. Като правило,симптомите на лимфома са значително увеличение на размера на лимфните възли на шията, в подмишниците или в слабините. В същото време, за разлика отот инфекциозни заболявания, увеличените лимфни възли са безболезнени, размерът им не намалява с времето и при антибиотично лечение. Понякога, поради натиск от увеличения черен дроб, далак и лимфни възли, има усещане за пълнота в корема, затруднено дишане, изпъкнали болки в долната част на гърба, усещане за натиск в лицето или шията.
Други симптоми на лимфома са: слабост, треска, изпотяване, загуба на тегло и лошо храносмилане. Понякога лимфомът се проявява с ограничени или широко разпространени кожни лезии. Увеличаване на лимфен възел без видима причина до размер над 1 см. и наличието на такъв увеличен възел повече от 1 месец е основание за извършване на биопсия на лимфен възел. Етапът на заболяването се определя от разпространението на засегнатите лимфни възли. Неходжкиновите лимфоми се категоризират по същия начин като лимфома на Ходжкин.
Съвременната диагностика на лимфомите е сложен процес, който съчетава едновременно няколко метода на изследване, включително хистологични, имунохистохимични и набор от методи за клинично изследване. Само такъв подход може да осигури точна проверка на диагнозата, която е в основата на избора на най-ефективното лечение за пациента.
В зависимост от нозологичната диагноза и стадия на заболяването, лечението на лимфома се основава на използването на програми за полихимиотерапия и лъчева терапия. Най-често използваните цитостатични средства са циклофосфамид, рубомицин, винкристин, преднизолон (CHOP програма) и някои други лекарства.
При липса на левкемизация (увреждане на костния мозък) на заболяването има добра възможност за интензивна химиотерапия, последвана от автоложна трансплантация на костен мозък.мозък, взет от пациента преди интензивно лечение. В допълнение към автотрансплантацията, при подходящи условия, за лечение на лимфом се използва алогенна трансплантация на костен мозък.
Изборът на програма за лечение зависи от вида на лимфома и състоянието на пациента. Индолентните лимфоми в някои случаи може да не изискват лечение, достатъчно е наблюдението на лекар (хематолог или онколог). Въпреки това, появата на първите признаци на прогресия на лимфома: увеличени лимфни възли, повишена слабост, повишена телесна температура и т.н. - е сигнал за започване на лечение. При локално напреднал стадий често се прилага лъчетерапия - облъчване на засегнатите от тумора лимфни възли. В генерализирани стадии се предпочита химиотерапията, лъчетерапията се използва за консолидиране на ефекта от химиотерапията. Обхватът на възможните лекарства за лечение на индолентни лимфоми е доста голям: хлорбутин, флударабин, циклофосфамид, винкристин, ритуксимаб (mabthera) и др. Индолентните лимфоми са сред заболяванията, пълното излекуване на които днес изглежда малко вероятно. Основната цел на лечението на индолентните лимфоми е да се увеличи продължителността и да се подобри качеството на живот на пациента.
Агресивните лимфоми обикновено изискват незабавно лечение. Една от най-разпространените програми за химиотерапия е програматаCHOP в комбинация с моноклоналното антитяло Rituximab. Силно агресивните лимфоми се лекуват с химиотерапевтични програми за остра лимфобластна левкемия или подобни. Целта на лечението на агресивни и силно агресивни лимфоми е излекуване, но това не винаги е възможно.
Степента на петгодишна преживяемост при неходжкинови лимфоми варира в широки граници в зависимост от морфологичнитевариант: при В-клетъчни лимфоми на маргиналната зона, MALT-лимфоми, фоликуларни лимфоми надвишава 70%, което се тълкува като добра прогноза. Докато при Т-лимфобластните, периферните Т-клетъчни неходжкинови лимфоми тази цифра е под 30%. В допълнение, туморите са много разнообразни по отношение на прогнозата: благоприятните варианти (5-годишна преживяемост над 60%) включват първични лимфоми на орбитата, стомашно-чревния тракт, пръстена на Пирогов-Валдейер, слюнчените жлези и белите дробове. За разлика от тях, първичните лимфоми на тестисите и яйчниците, костите, млечната жлеза и централната нервна система се отличават с висока злокачественост на курса.
Продължителността на живота на пациентите с високостепенни лимфоми зависи пряко от резултатите от лечението: 5-годишната преживяемост с пълна ремисия е 50%, докато с частична ремисия е само 15%. Това налага активна интензивна терапия при високодиференцираните лимфоми веднага от момента на диагностицирането, за да се постигне максимален ефект – пълна ремисия. При нискостепенните лимфоми зависимостта на продължителността на живота от ефективността на лечението е по-слабо изразена: 5-годишната преживяемост надвишава 80%, независимо от постигането на пълна или частична ремисия.
Професор А.В. Пивник, 2008