НЯКОИ АСПЕКТИ НА ПРОЕКТИРАНЕТО НА ПРОТЕЗИ НА ИМПЛАНТИ С КРАЙНИ ДЕФЕКТИ НА ЗЪБНАТА ДЪГА -
Постоянното нарастване на пациентите с частична загуба на зъби през последните 10-15 години е една от основните причини за високото търсене на населението за ортопедично лечение с протези с различен дизайн, включително тези, монтирани върху импланти. В съвременната стоматология широко се използва методът за имплантиране на изкуствени опори за подвижни и неподвижни протези [4; 6]. Имплантите увеличават възможностите на зъболекаря да възстановява частични и пълни дефекти в зъбната редица и имат редица предимства пред традиционното протезиране. На пазара са широко представени различни имплантни системи, които са резултат от оригинални дизайнерски решения, базирани на отчитане на данни от изследването на анатомични и топографски варианти на структурата на зъбната редица и биомеханични процеси, протичащи по време на използването на импланти [6; 8]. Този метод ви позволява да възстановите нарушенията на зъбната редица, без да увреждате съседните здрави зъби, да възстановите зъбната редица на челюстите с по-удобни несменяеми конструкции в случай на крайни, включени дефекти, при липса на зъби. Основната мотивация за използването на имплантни протези са високите естетични и адаптивни възможности на такива конструкции [4; 5].
Протезирането с помощта на зъбни импланти обаче има свои собствени характеристики и се различава значително от производството на традиционните протези [4; 7]. Анализът на професионалните грешки и усложнения при дентална имплантация показва следните рискови фактори: естетични, биомеханични, общи. Честа причина за усложнения при протезиране с импланти е неконтролираното и непредвидимо функционално претоварване [2; 3; 9]. Въпреки изобилието от специализирана литература подентална имплантация, все още има редица нерешени въпроси. По-специално, няма проучвания за рефлексното поведение на дъвкателните мускули, които създават селективен натиск в зависимост от точката на приложение на първичния контакт (суперконтакт) в страничната оклузия от работната страна по време на протезиране на импланти.
Целта на изследването : използвайки примера на двустранни крайни дефекти, ограничени от кучешки зъби в горната и долната челюст, да се обоснове рефлексното поведение на дъвкателните мускули, които създават селективен натиск в зависимост от точката на приложение на първичния контакт (суперконтакт) в страничната оклузия от работната страна, както и да се получат резултати, които намаляват векторните сили, които влияят върху стабилността на имплантите.
Материали и методи на изследване : изследвахме над 400 души с непокътнати зъби на възраст от 20 до 60 години, повече от 300 пациенти с различни дефекти в зъбите и предварително направени зъбни протези. Освен това са прегледани 45 пациенти с незадоволително ортопедично лечение с импланти, от които 35 души са с крайни дефекти. В допълнение към традиционните методи на изследване се определя ляво- или дясностранният тип дъвчене, открива се обичайна оклузия [1]. Незаменим преглед беше компютърна (конусно-лъчева) ортопантомография и, според показанията, томография, ТМС и ЯМР. С крайни дефекти са създадени математически и геометрични модели.
Резултати от изследването и дискусия
Доминантата е временно възникващ фокус на възбуждане, доминиращ в кората на ЦНС, към който се превключват други стимули. Той обобщава и акумулира импулси, протичащи в централната нервна система, като същевременно потиска дейността на други центрове.Отличава се с постоянството на възбуждането и потискането на други импулси на дразнене (A.A. Ukhtomsky).
Тази неврофизиологична основа на насоченото поведение на невромускулния комплекс, за съжаление, не се използва правилно в имплантологията и последващото протезиране.
Нашето изследване се основава на ученията на A.A. Ухтомски за доминантата и изследването на влиянието на релефа на дъвкателната повърхност на изкуствените корони върху промяната на вектора на дъвкателното налягане. Ние изхождаме от факта, че минималният ефект на разхлабване на хоризонталните сили ще бъде само в случаите, когато оста на импланта, оста на опората и ъглополовящата на интертуберкуларния ъгъл съвпадат. Но поради анатомичната структура на челюстите това е възможно само в изключително редки случаи. Ако оста на импланта винаги зависи от проекцията на алвеоларния гребен, тогава оста на опората и междутуберкуларния ъгъл могат да бъдат променени, като се постигне чрез моделиране намаляване на действието на вектора на оста на дъвчещото налягане върху оста на импланта.
Това се постига чрез промяна на равнината и площта на вътрешните повърхности на туберкулите (фиг. 1).
Ориз. 1. Вътрешна повърхност на туберкулите: AFMP, равнина на Planas; а – ос на импланта; b – опорна ос; c - ъглополовяща на интертуберкуларния ъгъл
Известно е, че пълнеж, който надценява захапката, суперконтакт върху изпъкналостта на изкуствена корона или периапикален фокус на възпаление причинява болка и чрез пародонтални рецептори и рефлексни пътища създава фокус на възбуждане (доминиращ) в мозъчната кора, което сигнализира на дъвкателните мускули за необходимостта от намаляване на налягането.
Имплант, който няма пародонтални рецептори, не дава такъв сигнал на централната нервна система и създава възможност за повишено натоварване върху нея.
Това обяснява необходимостта от създаванетакива условия по време на протезирането на крайни дефекти, така че първичният насрещен контакт пада върху туберкула на кучето като по-малко слаб в издръжливостта от премоларите и моларите. Създава се „дрибъл на зъби“ от работната страна и „групова примамка“ от противоположната страна.
В този случай нивото на възбуждане в кората ще ориентира мускулите да развият усилие, равно на издръжливостта на поддържащия апарат на кучето, т.е. с 36-40 килограма, дори в случаите, когато премоларите и моларите влизат в контакт с техните антагонисти по време на дъвчене.
Така кучето, подобно на камертон, ще зададе нивото на мускулна сила от работната страна за импланти, равно на 36-40, а не 55-75 килограма, което може да издържи на естествените премолари и молари.
Ако съотношението на първите кътници заслужено се нарича "ключове на оклузия", тогава кучешките зъби с право могат да бъдат наречени "ключове на артикулация", тъй като те по-често от другите зъби определят траекториите на движение на долната челюст.
Когато първичният кучешки контакт (кучешко насочване) не е установен при латерална оклузия от работната страна, следващите корони на премолари и молари върху импланти трябва да бъдат разделени с 0,5–1 mm и да влязат в контакт с техните антагонисти само когато долната зъбна редица се премести в централна оклузия.
В случай на установяване на групов контакт от работната страна, когато първият насрещен контакт ще падне върху премоларите и моларите, мускулите, без да получават предварителен сигнал от пародонта на кучешките зъби, създават повишен натиск върху имплантите.
Втората част от нашето изследване беше посветена на влиянието на релефа на дъвкателната повърхност на изкуствена корона върху разлагането на силите на дъвкателния натиск. За целта са използвани математически модел и геометрично разширение на силите в зависимост отъгълът на вътрешните повърхности на куспидите (например премолари) и съотношението на ъглополовящата на този ъгъл спрямо оста на импланта и напречната равнина (Planas angle AFMP) (фиг. 2).
Ориз. 2. Промяна на вектора на дъвкателното налягане от наклона на дъвкателните повърхности на туберкулите на зъбите: p е посоката на дъвкателната сила; a е посоката на векторната величина; b - противодействие на векторната сила
Нашите проучвания показват, че стойността на междутуберкулозните ъгли няма фундаментално значение за стабилността на модела „имплант-корона”. Увеличаването на ъгъла между ъглополовящата на този ъгъл, оста на импланта и перпендикуляра към дъвкателната равнина или към равнината на основата на челюстта оказва значително влияние върху промяната на вектора на дъвкателната сила.
Заключение
В резултат на проведените проучвания при протезиране на крайни дефекти от работната страна при латерална оклузия е необходимо да се установи кучешко насочване с отделяне на следващите премолари и молари (на импланти) с 0,5–1 mm, които ще влязат в контакт при централна оклузия. Това осигурява намалено натоварване на имплантите, равно на издръжливостта на кучешките зъби.
Дефектите в съзъбието, аномалиите и деформациите на зъбите и съзъбието от преобладаващата страна водят до прехвърляне на дъвкателния акцент от работната към балансиращата страна и променят биомеханиката на дъвченето. В тази връзка, при неблагоприятни условия, съотношението на оста на алвеоларния гребен и оста на импланта трябва да се изравни чрез моделиране на ъглополовящата на интертуберкуларния ъгъл спрямо дъвкателната равнина или равнината на основата на челюстта.
Рецензенти:
Фирсова И.В., доктор на медицинските науки, професор, гл. Катедра по терапевтична стоматология, VolgGMU, Стоматологична поликлиника на VolgGMU, Волгоград;
Данилина Т.Ф., доктор на медицинските науки, професорКатедра по пропедевтика на стоматологичните заболявания, Стоматологична поликлиника на Волгоградския държавен медицински университет, Волгоград.