Някои характеристики на употребата на антипиретици при деца
Някои характеристики на употребата на антипиретици при деца
Барсукова М.В., Ключников С.О.
Човешкото тяло, като хомойотермично, стриктно контролира телесната температура, което изключва значителни метаболитни промени. Но в екстремни условия, в опит да преживее бързо болезнен или травматичен период, човешкото тяло изкуствено повишава телесната температура и ускорява метаболизма. Този процес се нарича треска и отразява общото ускоряване на жизнената дейност.
Треската трябва да се разграничава от друг случай на повишаване на телесната температура - прегряване. Прегряването или хипертермията е резултат от декомпенсация на механизмите на хомоотермия с постоянна недостатъчност на топлообмена по отношение на производството на топлина, което води до патологично повишаване на температурата. Хипертермията може да бъде екзогенна (когато тялото е изложено на физични и химични фактори, които пречат на топлообмена или активират производството на топлина), както и ендогенна, причинена от директно увреждане на хипоталамуса и митохондриални нарушения [1].
Хипертермията се формира без първично въздействие на някакви сигнали върху имунната система, въпреки че в процеса на нейното развитие се образуват и действат същите възпалителни медиатори, както при треска. Започнало като екзогенно, всяко прегряване във фазата на декомпенсация придобива смесен характер поради добавянето на ендогенен компонент, тъй като при нарушаване на компенсаторните механизми загряването на тялото ускорява метаболитното производство на ендогенна топлина. Прегряването не може да продължи дълго, тъй като води до необратими нарушения на водно-електролитната хомеостаза, интензивна денатурация на протеините. Денатурация на факторите на кръвосъсирванетои еритроцитните протеини води до хеморагичен синдром и хемолиза. При температура от 42, 2 ° C работата на невроните се нарушава (развива се некробиоза). Крайната степен на декомпенсирано прегряване се нарича топлинен удар. Температура от 43,3°C по време на прегряване се счита за смъртоносна [1].
В патогенезата на хипертермията, освен фебрилитета, имат значение: дехидратацията и солевият дисбаланс; нарушения на кръвообращението; хипоксия. Нито едно от тези нарушения не се наблюдава в нормергичния ход на треската (при липса на съпътстващи патологични процеси).
За разлика от хипертермията, треската може да продължи достатъчно дълго, причинявайки минимални и обратими увреждания на хомеостазата, тъй като нейните механизми са икономични и се основават на временно изместване на баланса на производството на топлина и преноса на топлина, последвано от възстановяването му на ново ниво.
Треската е етиологично неспецифичен и патогенетично единен процес, задействащи сигнали за осъществяването на който са пирогени (екзогенни - компоненти на инфекциозни патогени, ендогенни - цитокини на самия организъм) [1]. Същността на треската се крие в такава реакция на апарата за терморегулация на хомойотермичен организъм, която се характеризира с временно изместване на зададената точка на температурна хомеостаза към по-високо ниво при запазване на механизмите на терморегулация. Системата за терморегулация гарантира, че температурата на топлинното ядро (мозък, гръдна и коремна кухина, таз) се поддържа на постоянно ниво, докато температурата на топлинната обвивка на тялото (кожа, лигавици, подкожна мастна тъкан, повърхностни мускули) зависи от температурата на ядрото.
Спомнете си, че измерването на телесната повърхностна температура, за първи път поставено на систематична основа от немския лекар от деветнадесети век К. Вундерлих, стана най-популярен клиничен и лабораторен тест. Нормалните показания на температурата във всяка точка на повърхността на тялото варират. Аксиларната температура при здрави възрастни е в границите 36,4-37,2°C, оралната - 37,2-37,7°C, ректалната и вагиналната - 36,6-37,9°C [1]. При деца аксиларната температура до голяма степен зависи от състоянието на кожата и тонуса на съдовете на подкожната тъкан, което се определя от различни фонови условия. Денонощният ритъм на телесната температура има минимум между 5 и 6 часа сутринта и максимум – точно след 12 часа. Циркадният ритъм се запазва по време на треска, но изчезва при прегряване [1].
Температурната хомеостаза се основава на динамичния баланс на скоростта на производство на топлина и скоростта на пренос на топлина. Производството на топлина варира в зависимост от работата на мускулите и интензивността на метаболизма в органите на термичното ядро. Преносът на топлина се формира като сума от топлинните загуби през топлинната обвивка по няколко начина: конвекция, кондукция, изпарителен и радиационен топлопренос.
Системата за централен контрол на телесната температура е най-ефективната от всички регулаторни системи, базирани на принципа на обратната връзка. Терморегулаторните центрове се намират в хипоталамуса. Преоптичният регион на предния хипоталамус съдържа термочувствителни серотонинергични неврони (термосензори), които реагират на температурата на заобикалящата ги кръв. Повечето от тях се възбуждат от топлина, някои от студ. Студените неврони присъстват, в допълнение към хипоталамуса, в преградата и ретикуларната формация на средния мозък. В задния хипоталамус, близо до мастоидните тела, има норадренергични неврони, които получават информация от периферните термосензори за температурата на кожата и някои вътрешни органи. По периферията на кожата са разположени предимно студови рецептори. Периференинтраорганичните терморецептори също като правило са студени. Центровете на предния хипоталамус, чувствителни към температурата на кръвта, контролират ефекторните механизми на пренос на топлина; центровете на задния хипоталамус, които получават периферна термосензорна информация, контролират производството на топлина. В преоптичната част на предния хипоталамус има клъстери от холинергични неврони, генератори на стандартен сравнителен сигнал за термосензори. Над тях е съдовият орган на крайната пластинка, в областта на който кръвно-мозъчната бариера е силно пропусклива. Именно през този прозорец цитокините и другите регулатори могат да се намесват в контрола на температурата и да повлияят на позицията на "зададената точка" на температурната хомеостаза - температурата на самия хипоталамус (приблизително 37,1 ° C), при която производството на топлина и преносът на топлина в тялото са балансирани.
Ефекторните влияния върху производството на топлина се осъществяват от хипоталамуса чрез контрол на контрактилната термогенеза (мускулни тремори и други форми на мускулна активност) и неконтрактилна термогенеза (интензификация на метаболизма поради симпатико-надбъбречна реакция и хиперфункция на щитовидната жлеза).
Установено е, че при възрастни механизмът на повишаване на температурата по време на треска включва главно ограничаване на топлообмена. При кърмачетата най-значима роля играе повишаването на термогенезата без треперене в кафявата мазнина (разположена в бучките на Биш, междулопаточната област, в медиастинума, по аортата и големите съдове, по протежение на гръбначния стълб и симпатиковия ствол, в коремната кухина, зад гръдната кост, около бъбреците и надбъбречните жлези; бързо се изчерпва до края на новороденото тален период) и в други органи под влияние на катехоламини. Загряване на областта на гръбначния осцилатор с топла кръв, течаща от съседната кафява мастна тъкан,предупреждава треперене. Треска за дете е по-енергийно интензивен процес, отколкото за възрастен, така че малките деца бързо губят тегло с треска. Интензивната липолиза повишава риска от кетоацидоза и обостря клиничните прояви на треска [1–5].
Повишаването на телесната температура при деца най-често се наблюдава при различни инфекциозни и възпалителни заболявания. В същото време трябва да се помни, че повишаването на телесната температура при тези условия е неспецифична защитна реакция на тялото, която в крайна сметка активира имунната система. Под въздействието на всеки инфекциозен агент се активират фактори на вроден имунитет, предимно фагоцитни клетки. Във фагоцитите се увеличава образуването на ендогенен пироген, който по своята природа е свързан с протеини, сред които активни полипептиди с относително молекулно тегло 13 000–20 000 се наричат интерлевкин-1 (IL-1). Известно е, че IL-1 активира секрецията на редица вещества, като простагландини, амилоди А и Р, С-реактивен протеин, хаптоглобин, церулоплазмин и др. Под действието на IL-1 се повишава ефективността на фагоцитозата, повишава се цитотоксичната активност на естествените убийци, увеличава се пролиферацията на Т-лимфоцитите-помощници и производството на редица цитокини. s, например, гама-интерферон, се инициира. Под въздействието на IL-1, в допълнение, се засилва пролиферацията и диференциацията на В-лимфоцитите, стимулирането на секрецията на антитела и експресията на мембранния Ig-рецептор. Обобщавайки сложните патобиохимични промени, можем да заключим, че защитният ефект на треската при инфекциозно възпаление е активирането на фактори на вродения имунитет, които допринасят за последващото формиране на пълноценен адаптивен имунен отговор [2].
При развитието на фебрилни състояния се разграничават следнитепериоди [1]:
Statum incrementi (първият стадий на треска) с типичен курс и умерена тежест продължава не повече от 3-4 часа от началото на метаболитните процеси.
Statum fastigii (стадий на температурата, акматична фаза) - означава, че е достигната нова зададена точка. В разгара на този етап терморегулацията се извършва по механизми, подобни на нормата. Топлопродукцията и топлопреминаването са балансирани, на пациента не му е нито топло, нито студено; кожните съдове се разширяват, температурата на кожата се повишава, втрисането и треперенето изчезват; дишането се ускорява; диурезата е намалена. Според височината на температурата през тази фаза се разграничават субфебрилна температура (до 38 ° C), слаба (до 38,5 ° C), умерена (до 39 ° C), висока (до 41 ° C), хиперпиретична (над 41 ° C). Продължителността на акматичната фаза може да варира от няколко часа до няколко седмици.
Statum decrementi (стадий на изчезване, спад на температурата) възниква, когато екзогенните пирогени са изчерпани, ендогенното производство престава и под действието на естествени или ятрогенни антипиретици. На този етап преносът на топлина рязко се увеличава, тъй като зададената точка се измества надолу и температурата на кожата и кръвта се възприемат от хипоталамуса като повишени. Стимулира се интензивно изпотяване, изпотяване и диуреза. Намаляването на температурата може да бъде постепенно, литично (в рамките на няколко дни) и бързо, критично (за 1-2 часа), докато рязкото разширяване на кръвоносните съдове на кожата може да бъде усложнено от колапс. Понастоящем обаче класическият 3-фазен цикъл е характерен за нелекуваната треска и е рядък.