Образец на експертна оценка на медицинска история, като се използва пример за коронарна артериална болест
А) не са зададени всички въпроси за тази диагноза, оплакванията не са подробни: т.е. не е дадено пълно описание на синдрома на болката - локализация, продължителност, ефект на нитроглицерин, естество и тежест на болката, провокиращи фактори за тяхното възникване, облъчване; по кое време са се появили ангинозни пристъпи и след колко часа от началото на болковия пристъп е бил отведен в болницата, какви симптоми и синдроми са придружени, какви лекарства е взел пациентът у дома и има ли положителен ефект от взетите лекарства (нитрати, аналгетици и др.);
Б) дали някога е правена ЕКГ, дали е имало промени в ЕКГ от исхемичен тип, дали е в регистър „D“ за коронарна болест на сърцето, дали е адресирано до лечебни заведения спешно и / или планово; за изясняване на диагнозата, какви изследвания са извършени (по-специално определяне на липидния спектър на кръвта, стрес тестове, ехокардиография, коронарна ангиография) и техните резултати.
В) не са зададени въпроси относно утежнената наследственост за атеросклероза и захарен диабет, за фактите на внезапна смърт сред роднини в млада възраст, за наличието на лош навик за пушене, посочвайки броя на цигарите).
липсва пълен преглед на пациента и неговото последователно представяне (изграждане на тялото, хранене, визуални прояви на атеросклероза, липса на индекс на телесна маса, признаци на нарушения на периферното кръвообращение: бледност, цианоза, акроцианоза; няма данни за сравнителна перкусия на белите дробове; перкусия и палпация на корема с пълна характеристика на консистенцията и размера на черния дроб: плътност, еластичност, болка, няма информация за апикалния импулс и границите на сърцето, за пулса); състоянието на ставите не е описано; симптомът на перкусия на лумбалната област не е определен, коетоуриниране; наличието на оток, наличието на изпражнения.
3. OОсновна диагноза.
Няма пълнота на изследването - не са определени биомаркери за миокардна некроза.
4. Дневници на наблюдения, етапни епикризи
Според записите в дневника е трудно да се проследи пълната динамика на състоянието на пациента, ефективността на терапията с оценка на нивото на физическа активност практически не се отбелязва, има оскъдна информация за данните от лабораторните и инструменталните методи на изследване.
5. Nнадзор на лечебно-диагностичния процес.
Ненавременно участие на опитен лекар и липса на запис на консултацията.
6. Обосновка на клиничната диагноза.
Въпреки факта, че острият коронарен синдром след три дни трябва да се определи чрез клинична диагноза (например като прогресираща ангина пекторис или остър миокарден инфаркт), ОКС е обосновано в обосновката, това е груба грешка. Съпътстващата патология не е показана.
Лечението не отговаря напълно на общоприетите стандарти, главно генерични лекарства, не всички групи антиангинални, антитромбоцитни лекарства са налични. Липсват тромболитици. Идентифицирани са изолирани случаи на неразбиране на фармакологичното действие и начина на приложение на нискомолекулен хепарин. Допуска се несвоевременно изпълнение и липса на адекватен контрол на лекарските предписания.
Няма подробна съпътстваща диагноза, няма оценка за ефективността на лечението, препоръките са кратки.
Диагностичният етап е извършен непълно и ненавременно, което е довело до трансформацията на острия коронарен синдром в широкофокален инфаркт на миокарда.
недостатъчно познаване на хода и резултатите от ОКС, липса на познания за диагнозата на ОКС.
Пътищарешения– обучение в диагностичния алгоритъм и тактика за управление на пациенти с ОКС.
Липсващи диагностични ресурси:
Няма начин да се определи нивото на биомаркерите на миокардна некроза: тропонини I и / или Т, CPK, миоглобин.
Решения:Осигуряване на клиничната лаборатория, интензивното отделение и спешното отделение с комплекти реагенти за бърза диагностика на маркери за миокарден инфаркт.