Операции при мехурни фистули
Подготовката за операцията за премахване на пикочните фистули включва, в допълнение към общите мерки, лечението на възпалителни процеси в пикочните пътища, ефект върху мацерираната кожа около фистулните отвори (бани, смазване с паста Lassar), а в случай на везико-чревни фистули, назначаването на щадяща диета 3-4 дни преди операцията, ентеросептол по схема и ежедневни сифонни клизми.
Управление на болката: анестезия или епидурална анестезия, с изключение на малки супрапубисни фистули след епицистостомия, където може да се използва локална инфилтрационна анестезия.
Техника на операциите. При пъпни уринарни фистули поради незатвореност на урахуса се извършва долномедианна лапаротомия с пълна ексцизия на пикочния канал заедно с прилежащия перитонеум от върха на пикочния мехур до пъпа. Надеждно зашиване на фистулния отвор в пикочния мехур може да се получи само ако има достатъчна мобилизация и пълно отделяне на стената на пикочния мехур в областта на фистулата от околните тъкани и съседните органи. Втората предпоставка за успешен изход от операцията за елиминиране на мехурната фистула е добър дренаж и премахване на пречките за изтичане на урина през уретрата. Дълготрайно незарастващи супрапубисни мехурни фистули се изрязват с два полуовални конусовидни разреза от кожата до лигавицата на пикочния мехур. Предната стена на пикочния мехур се мобилизира за достатъчна дължина, като се отделя от правите мускули, срамните кости и ексфолира нагоре преходната гънка на перитонеума. Получената рана на пикочния мехур се зашива плътно най-малко два етажа с прекъснати кетгутови конци, като се опитва да потопи лигавицата на пикочния мехур в неговата кухина. Най-малките съмнения относно надеждността на затварянето на фистулата изискват покриване на шевовете на пикочния мехур с преходна гънка на перитонеума. Предната коремна стена е зашитана слоеве, оставяйки гумен дипломант между ръбовете на раната за 1-2 дни. В пикочния мехур през уретрата се вкарва постоянен катетър, който се измива ежедневно и се отстранява на 10-12-ия ден.
При големи дефекти в стената на пикочния мехур след обширни наранявания, A.P. Frumkin предложи да се покрие зашитата рана на пикочния мехур след изрязване на фистулата с мускулен капак, който се изрязва или от мускула на ректуса на корема, или за тази цел се използва тънкият мускул на бедрото. Първо, два успоредни разреза на бедрото образуват кожен капак на Филатов с тънък мускул, поставен в него. След 3-4 седмици долният край на ламбото се пресича, обръща се нагоре, мускулът се освобождава частично и се зашива към стената на пикочния мехур върху изрязаната и зашита фистула. Раната на бедрото на мястото на отрязаното краче на стъблото се зашива здраво. Кожната част на ламбото компенсира дефекта на предната коремна стена. В горната част на пикочния мехур чрез допълнителен разрез се поставя дренажна тръба за 7-10 дни за отвеждане на урината. След 3-4 седмици кракът на стъблото на Филатов се пресича, кожните рани се зашиват.
За зашиване на мехурни фистули, разположени на задната стена на пикочния мехур и в областта на мехурния триъгълник, могат да се използват достъпи: 1) надпубисни екстраперитонеални; 2) трансцеритонеален; 3) трансвагинален (при жени); 4) перинеална (при мъжете) и 5) комбинирана, когато се използват различни комбинации от разрези. След мобилизиране на стената на пикочния мехур и изрязване на краищата на фистулния отвор могат да се наложат конци или от външната повърхност на органа, или от лигавицата. Последното е по-полезно, ако фистулата е разположена близо до устията на уретерите и има риск от увреждане при зашиване. Полезно е предварително да се въведат катетри в уретерите.
пикочни фистули,образувани след огнестрелни рани на пикочния мехур и локализирани по седалището, бедрата, перинеума, действат по следната схема. Първо, пикочният мехур се разкрива в надпубисната област с долен среден или напречен разрез, отваря се кухината му и се открива фистулният отвор. По-нататъшните манипулации трябва да са насочени към разделяне на фистулния отвор в стената на пикочния мехур и фистулния тракт. След изрязване на краищата на фистулата, дефектът в стената на пикочния мехур се зашива в два реда с кетгут, фистулният тракт се обработва с остра лъжица и се дренира с поливинилхлоридни тръби, като се фиксират към кожата на външния отвор на фистулата. Препоръчително е да покриете шевовете на пикочния мехур с капаче на близкия мускул на крака, като по този начин осигурите още по-голяма плътност. За успешен изход от операцията е абсолютно необходимо да се осигури безупречен отток на урина, което се постига чрез правилно поставена цистостома, последвана от активна аспирация на урина и периодични промивки на пикочния мехур. Елиминирането на мехурната фистула, разположена в зоната на мехурния триъгълник, понякога налага извършването на уретероцистоанастомоза.
Основната задача на хирургичното лечение на везико-вагиналните и везико-интестиналните фистули също е доста радикално отделяне на съответните органи и зашиване на фистулните отвори в тях след освежаване на ръбовете. За зашиване на дефекти на вагината и червата можете да използвате коприна, лавсан и други материали за зашиване, докато пикочният мехур се зашива само с кетгут. При зашиване е желателно да се изместят фистулните отвори един спрямо друг, както и да се постави между органите на близък мускул или по-голям оментум на крака. Предложени са много оригинални методи за затваряне на големи дефекти в стената на пикочния мехур след изрязване на фистула.
Показания за трансвагинален достъп с цел зашиване на фистулата са фистули, разположени далеч от устията на уретерите, и големи фистули, когато устията на уретерите са ясно видими от влагалището и е възможна тяхната катетеризация [Kan D.V., 1978]. След изрязване на фистулата в здравите тъкани раната се зашива. В този случай стената на пикочния мехур се зашива в надлъжна посока, а стената на вагината - в напречна посока, за да се предотвратят рецидиви.
Някои от везико-интестиналните фистули налагат налагането на временна колостомия за осигуряване на радикалността на операцията, а в някои случаи и резекция на чревния сегмент. И накрая, клиничната ситуация понякога принуждава човек да прибегне до отклоняване на урината в червата или създаване на нов резервоар за урина от изолиран сегмент на червата.
"Оперативна урология" - под редакцията на академика на Академията на медицинските науки на СССР Н. А. ЛОПАТКИН и проф. И. П. ШЕВЦОВ