Оперативно лечение на жлъчнокаменна болест - Студопедия
Възможностите за консервативно лечение на жлъчнокаменната болест, насочено към разтваряне на камъните, са ограничени.
Безполезността на консервативното лечение, високата част от вероятността от развитие на тежки и животозастрашаващи усложнения диктуват необходимостта от хирургично лечение на жлъчнокаменната болест. Освен това не трябва да забравяме, че жлъчнокаменната болест е незадължителен предрак на жлъчния мехур.
Понастоящем отстраняването на жлъчния мехур се извършва по два коренно различни начина - лапароскопска холецистектомия и традиционна отворена холецистектомия.
За извършване на отворена холецистектомия, като правило, се използва горен среден подход. Извършете палпация на жлъчния мехур, холедоха.Ретроградната холецистектомия(отстраняване на пикочния мехур от шийката) е най-рационална. Предварителното лигиране на кистозната артерия и канал осигурява безкръвно отстраняване на пикочния мехур и предотвратявамалката миграция на камъни от пикочния мехур в холедоха по време на манипулации върху пикочния мехур. За да се предотврати увреждане на елементите на хепатодуоденалния лигамент, е важно да се визуализира триъгълникът на Капо. Първо се третират кистозният канал и артерия, след което жлъчният мехур се отстранява от леглото си. Веднага след изолирането на кистозния канал общият жлъчен канал се сондира през неговото пънче, общият жлъчен канал се дренира през пънчето на канала с уретерален катетър, определя се остатъчното налягане в общия жлъчен канал и се извършва интраоперативна холангиография.
Има методи за интраоперативно сканиране на общия жлъчен канал.
Друг начин за отстраняване на жлъчния мехур -антеградна холецистектомия(отстраняване на жлъчния мехур от дъното до шията) се използва в случаите, когато имаинфилтрат, цикатрициални сраствания в шийката на пикочния мехур.
За да се предотврати недостатъчност на пъна на кистозния канал и следоперативен панкреатит, във всички случаи е препоръчително да се дренира холедоха през пъна на канала в продължение на 6-8 дни (дренаж на Abbe-Holstead-Pikovsky).
След отстраняване на жлъчния мехур по какъвто и да е начин, леглото му се зашива (при липса на възпалителна деструкция на стената на отстранения пикочен мехур) и субхепаталното пространство се дренира с винилхлоридна тръба чрез допълнителна пункция в десния хипохондриум.
По време на всяка операция за холелитиаза задачата на хирурга е не само да отстрани жлъчния мехур, но и да идентифицира и отстрани всички пречки за изтичане на жлъчката в червата. След ревизия на панкреаса, жлъчните пътища, холангиография се установява разширение на общия жлъчен канал, камъни в него, повишено контрастиране на интрахепаталните канали, рефлукс във вирсунговия канал и др. В такива случаи може да има индикации засупрадуоденална холедохотомия.
Индикации за отваряне и дрениране на общия жлъчен канал са:
1) палпаторно определяне на камък в общия жлъчен канал;
2) увеличаване на диаметъра на общия жлъчен канал;
3) жълтеница, холангит (включително анамнеза);
4) малки камъни в жлъчния мехур с широк кистозен канал;
5) с холагиография - дефекти на пълнене в интра- и екстрахепаталните канали; запушване на потока на контраста в дванадесетопръстника.
Холедохът се дисектира надлъжно в супрадуоденалния отдел. Извършете сондиране на канала, холангиоскопия.
При липса на патология в главните жлъчни пътища, както и след отстраняване на конкременти, се извършва временен външен дренаж занамаляване на налягането в жлъчната система и предотвратяване на изтичане на жлъчка в коремната кухина през шева на холедоха. Има няколко начина за дрениране на холедоха, но най-широко използваните методи са Abbe-Holstead-Pikovsky, Т-образен дренаж по Ker, дренаж по A.V. Vishnevsky (вътрешният край на дренажа е насочен към портата на черния дроб). Отворът за преминаване на жлъчката към дванадесетопръстника се намира на страничната стена на завоя на тръбата. Дренажната тръба се зашива с кетгутов конец към холедоха.
В някои случаи външният дренаж не е метод за адекватно възстановяване на преминаването на жлъчката в дванадесетопръстника. В тази връзка се извършват реконструктивни операции (вътрешен дренаж).
Холедоходуоденоанастомозасе наслагва, когато:
1) холангит с разширение на общия жлъчен канал повече от 2 cm;
2) множество малки камъни на общия жлъчен канал при наличие на обструктивна жълтеница;
3) тубулно стесняване на крайната част на общия жлъчен канал с дължина 2 cm или повече.
При цикатрициално стесняванена папилата на Vater II-III степен, с удушен камък на ампулата и периампуларната зона,се използва трансдуоденална папилотомияСлед мобилизиране на дванадесетопръстника според Kocher се извършва неговата напречна дисекция, папилата се отстранява в разреза с помощта на маслинова сонда, поставена в холедоха. Папилата се дисектира в десния горен сегмент за 1,5 cm, по външния ръб на дисектираната папила се зашива лигавицата на холедоха и дванадесетопръстника. Раната на червата се зашива.
След папилотомия е задължително външното дрениране на обикновения холедох.
В някои случаи, когато диаметърът на холедоха е повече от 1,5 cm с разширено тубулно стесняване на дисталния холедох,двоен вътрешен дренаж (холедоходуоденоанастомоза в комбинация с папилотомия), за да се осигури адекватен отток на жлъчката и панкреатичния сок в дванадесетопръстника.
През последното десетилетие лапароскопската холеистектомия е широко въведена в практиката за лечение на неусложнени форми на холелитиаза и холецистит. използва се ендоскопска папилотомия, извършена по време на фиброгастродуоденоскопия.
Не намерихте това, което търсихте? Използвайте търсачката:
Деактивирайте adBlock! и обновете страницата (F5)наистина е необходимо