Опит в използването на консервирана корнеална присадка при проникваща кератопластика

ЗА ДА ИЗТЕГЛЕТЕ СТАТИЯТА В PDF ФОРМАТ ТРЯБВА ДА ВЛЕЗЕТЕ ИЛИ ДА СЕ РЕГИСТРИРАТЕ

Болестите на роговицата заемат едно от водещите места сред причините за слабо зрение и слепота. При образуване на перфорации или "разтопяване" на роговицата от различен произход, единственият ефективен метод за възстановяване на прозрачността, а оттам и на зрението, в някои случаи за запазване на окото като орган, е трансплантацията на роговица. Тъй като използването на нативна роговица е ограничено от живота на материала и неговата ограничена наличност, препоръчително е да се използват патентовани запазени корнеални присадки, особено когато е необходима спешна хирургична интервенция.

Извършен е анализ на 26 проникващи кератопластики, сред които една група (22 очи) се състои от планови операции, а втората група (4 очи) се състои от спешни интервенции. Периодът на проследяване е 24 месеца. Всички пациенти са изследвани по стандартния метод, като ендотелните клетки са преброени допълнително. Прозрачно присаждане е постигнато в 18 очи (81%) в първата група пациенти и в 3 очи (75%) във втората група. Плътността на ендотелните клетки е 1500±200/mm2 (24 месеца).

Консервираната роговица е тъканен препарат, безопасен срещу инфекции.

Роговицата изпълнява защитна и поддържаща функция, което се осигурява от нейната здравина, чувствителност и способност за бързо възстановяване. Функциите на предаване на светлина и пречупване на светлината се осигуряват от прозрачността и сферичността на роговицата. Стромата на роговицата се състои от кератоцити, които активно синтезират различни видове колаген (I, V, VI) и кератан сулфат. Към момента на раждането броят на пролифериращите кератоцити пада почти до нула, което бележи прехода им към G0 фаза на клетъчния цикъл [1] . INВ здрава роговица почти не се наблюдава програмирана клетъчна смърт на кератоцити, но веднага след увреждане на външния й слой (епител) се наблюдава незабавна апоптоза на кератоцити, разположени под увредената зона [2] . Кератоцитите играят роля в патогенезата на различни форми на дистрофия на роговицата. Така че, с генетично нарушение в синтеза на кератан сулфат, освободен в дебелината на стромата, се развива петниста дистрофия на роговицата [3]; кератоконусът се причинява от прекомерна апоптоза на кератоцитите [4], а дисфункцията на “задния” епител води до дистрофия на Fuchs [5] .

Често дисфункцията възниква в резултат на вторична дистрофия на роговицата, която възниква след хирургични интервенции или травматични наранявания. Възпалителните процеси, водещи до перфорация на роговицата, често водят до загуба на зрение [6] .

Според СЗО роговичната слепота в момента е третата водеща причина за слабо зрение [7] . Около 8 милиона души в света се нуждаят от кератопластика, която е основният и единствен метод за лечение на първични дистрофии на роговицата и още повече торпидни гнойни процеси.

В момента като материал за трансплантация може да се използва само човешката роговица. При проникващата кератопластика (PKP) присадката съдържа всички слоеве на роговицата. Сред тях има слой от много чувствителни клетки - това е "задният" невроглиален епител на роговицата ("ендотел"* на роговицата). Известно е, че плътността на "ендотелните" клетки се променя през целия живот, но с различна динамика. При раждането клетъчната плътност е 3500–5000 клетки/mm2.

През първата година от живота плътността на ендотелните клетки намалява главно поради растежа на роговицата, след това плътността на клетките намалява поради намаляване на броя им. Естественозагубата на тези клетки е средно 0,6% (0,3-1,0%) годишно до 14-годишна възраст, след което загубата им става по-интензивна - 2,9% годишно. До зряла възраст броят на „ендотелните“ клетки на роговицата е 1400–2500 клетки/mm2. В допълнение към загубата, свързана с възрастта, техният брой намалява в резултат на наранявания, хирургични интервенции и системни заболявания (например при захарен диабет), тъй като техният регенеративен потенциал е минимален при всякакъв вид увреждане [8] .

След проникваща кератопластика всички структури на роговицата на донора постепенно се заменят с тъканите на роговицата на реципиента, с изключение на клетките на "задния" епител, които продължават да живеят, поддържайки жизнеспособността на присадката. Това обяснява високите изисквания към качеството на донорския материал за проникваща кератопластика и максималното внимание по отношение на задната повърхност на роговицата по време на всички манипулации по време на операцията. Трябва да се отбележи, че роговицата, за разлика от други структури, които трябва да бъдат трансплантирани, няма съдове и е отделена от съдовия тракт на окото с вътреочна течност. Това обяснява относителната имунна изолация на роговицата, което прави възможно успешното извършване на кератопластика без строг подбор на двойка донор-реципиент.

Използването на нативната роговица като присадка е ограничено до 1 ден. след смъртта на донора. Затова повечето големи офталмологични клиники в Европа, Азия и Америка използват услугите на очни банки. Функциите на очната банка са събиране, консервиране и контрол върху съхранението на донорския материал в съответствие с изискванията на действащото законодателство. Донорският материал се съхранява в специални течности, съдържащи антибиотици, буферни съединения и др.имунни свойства на роговицата, клетките на "ендотела" на роговицата се стабилизират. Плътността на "ендотелните клетки" на консервираната роговица е стандартно не по-малка от 2500/mm2, а срокът за съхранение на присадката е 14 дни.

Материали и методи

В ГАУЗ „РКОБ МЗ РТ” за периода 2012-2014г. 26 проникващи кератопластики (PKP) бяха извършени с използване на роговична присадка, запазена в среда EUSOL-C (OOO Imrog, Москва). Трансплантатът беше изрязан с трепан за еднократна употреба Baron с диаметър от 6,5 до 9,0 mm. След третиране на хирургичното поле с 5% разтвор на бетадин, субтенонова анестезия с 2% разтвор на лидокаин и зашиване на пръстена на Fliering, сегмент на роговицата с диаметър 0,5 mm по-малък от този на донора беше изрязан с трепан за еднократна употреба. Присадката беше фиксирана с 4 прекъснати 8/0 шева, след това зашита с непрекъснат 10/0 шев. Предната камера се възстановява с въздух. В следоперативния период локалните кортикостероиди са използвани до 1 година в намаляващ модел.

Една група пациенти са подложени на планирана SKP. Тази група включва 22 души (22 очи) - 13 мъже и 9 жени на възраст 27–84 години. Нозологичната структура на пациентите от първа група е представена в таблица 1.

При петима пациенти основното заболяване е усложнено с глаукома - на 2 очи очното налягане е компенсирано медикаментозно, на 3 очи е предварително имплантирана клапа на Ахмед. Също така едновременно с SPC в 3 случая е извършена екстракция на катаракта по тип "отворено небце" с имплантиране на вътреочна леща (ВОЛ) и в 2 очи преднокамерната ВОЛ е заменена със заднокамерна.

Следоперативният период при пациентите от тази група протича безпроблемно, с изключение на два случая, когато се развива картина на увеит. Използването на масивнадози глюкокортикостероиди, явленията на възпаление бяха спрени.

Втората група пациенти претърпя спешна SKP. Тази група се състоеше от 4 души (4 очи), всички пациенти от мъжки пол на възраст 23–64 години. Нозологичната структура на пациентите е представена в таблица 2.

Хирургичната техника при двама пациенти се различаваше по известна асиметрична ексцизия на реципиентната присадка поради локализацията на възпалителния процес (фиг. 4A, B) и голям диаметър на присадката. В следоперативния период в два случая се наблюдава ранна кератомалация, в резултат на което при тези пациенти е извършена блефарорафия. Ендотелните клетки на роговицата се преброяват с помощта на анализатор TomeyEM-3000. Техническите възможности на устройството позволяват улавяне на "ендотелни" клетки на роговицата на окото, анализ на заснетото изображение и изчисляване на клетъчната плътност в автоматичен режим. Измерванията се извършват без директен контакт с повърхността на роговицата на пациента.

Резултати

Резултатите от лечението бяха анализирани според състоянието на присадката на роговицата (биологичен резултат) и зрителната острота (функционален резултат). Биологичният резултат от кератопластиката се оценява от състоянието на трансплантираната присадка: прозрачна, полупрозрачна и мътна. Функционалният резултат от операцията зависи не само от степента на прозрачност на присадката, но и от запазването на зрително-нервния апарат на окото.

В първата група пациенти, подложени на елективна PKP, прозрачно (виж Фиг. 1) и полупрозрачно (виж Фиг. 2, 3) присаждане се наблюдава в 18 очи (81%). Максималната зрителна острота в тази група варира от 0,04 до 0,4 (0,2±0,08) с корекция. Ниската зрителна острота се обяснява с некоригиран следоперативен астигматизъм, както иглаукома или промени в макулата, предшестващи трансплантацията. Плътността на "ендотелните" клетки след трансплантация е 1500±200/mm2. ВОН на всички очи, включително при пациенти с глаукома, беше компенсирано. Мътно присаждане се наблюдава в 4 очи (19%). Зрителната острота при тези пациенти варира от правилна проекция на светлина до движение на ръцете близо до лицето.

Във втората група пациенти след спешна PKP се наблюдава прозрачно и полупрозрачно присаждане в 3 очи (75%) (виж Фиг. 4B, 5B, 6B), включително един от пациентите след ранна кератомалация и блефарорафия. В този случай след 6 месеца след блефарорафия се наблюдава възстановяване на целостта на роговицата. Максималната зрителна острота при тези пациенти не надвишава 0,08 ± 0,02 поради асиметрично разположеното ламбо и съответно високия астигматизъм. На 1 око (25%) през целия период на наблюдение има постоянна частична блефарорафия поради кератомалация и развитие на тежък синдром на сухото око.

По този начин консервираният корнеален графт е безопасен срещу различни инфекции и има плътност на "ендотелни" клетки, подходящи за проникваща кератопластика.

---