Оптична кохерентна томография при визуализиране на патогенетични промени във възрастта
Ключови думи : свързана с възрастта дегенерация на макулата, структурни промени, оптична кохерентна томография.
Статията представя резултатите от изследване на пациенти с възрастова макулна дегенерация, получени по време на оптична кохерентна томография. Извършва се анализ на морфологичните промени, настъпващи на различни етапи от развитието на AMD.
Свързаните с възрастта централни дистрофии на ретината са едни от най-честите заболявания на органа на зрението при пациенти над 50 години. Инвалидността поради свързана с възрастта макулна дегенерация при хора под 60 години е 12,5%, при хора над 60 години - 22%.
Към днешна дата няма консенсус относно етиологията на процеса. Етиопатогенетичната роля на промените в биохимичните и реологичните свойства на кръвта, забавяне на хороидалната перфузия, намаляване на активността на ензимните системи, промени в съдържанието на микроелементи, биологично активни вещества в кръвта, процеси на ускорена апоптоза, генетично предразположение, влияние на асептични възпалителни реакции, развитие на вторичен имунен дефицит, повишени процеси на свободнорадикално окисляване и др. кръвообращението, което води до промени в клетки на ретиналния пигментен епител (RPE), нарушен трофизъм на ретината в централните части на макулната област.
Ние сме на мнението на изследователи, които смятат, че не един специфичен механизъм на изменение е важен за възникването на заболяването, а тяхната комбинация, водеща до тази патология. Що се отнася до патогенезата на заболяването, тяима свои собствени характеристики, които трябва да се вземат предвид при избора на тактика за лечение на пациенти с различни стадии на патологичния процес, избор на лекарства и методи на лечение във всеки конкретен случай.
Цел: да се оценят възможностите на оптичната кохерентна томография (OCT) при определяне на структурните промени в областта на макулата при AMD.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ. Изследвани са 286 пациенти с възрастови дистрофични промени в централните части на ретината, които са подложени на стандартен офталмологичен преглед: визометрия, рефрактометрия, пневмотонометрия, кинетична периметрия и флуоресцеинова ангиография. На всички пациенти е извършена оптична кохерентна томография на томограф Carl Zeiss "Status OCT model 3000". За изследването са използвани протоколите за сканиране "Retinal Map", които представляват серия от линейни сканирания, преминаващи през общ център, както и "Line", използван за изследване на клинично значими локуси на ретината. За анализ на получените резултати е използван протоколът "Debelina на ретината" и "Normolize + Align", който позволява получаване на изображения на всяко избрано сканиране на ретината.
РЕЗУЛТАТИ И ТЯХНОТО ОБСЪЖДАНЕ. Първата проява на свързаната с възрастта патология на централните части на ретината е наличието на меки друзи в централните части на макулната област. Те позволяват да се постави диагноза ВМП, което всъщност е началният етап на процеса. Появата на друзи може да бъде предшествана от промениплътността на пигментния епител, неговата фокална рядкост (което е доста добре визуализирано с OCT под формата на области, където съседният хориоид е по-добре видим), но този признак все още не е симптом на UMP, тъй като често се наблюдава както при по-млади хора, така и при пациенти с други офталмологични патологии.
Известно е, че друзите при VMP са белезникаво-жълти на цвят, кръгли по форма, с „меки, гладки“ граници и са склонни да се сливат, понякога образувайки петна с неправилна форма. Към днешна дата няма консенсус относно произхода на друзите. Има хипотези, че това е резултат от трансформацията на RPE клетките, натрупването на отпадъчни продукти от RPE клетките и свързаните с възрастта промени в мембраната на Bruch. Друзите могат да бъдат разположени както в централната част на макулната област (във фовеалната или парафовеалната област), така и в периферията, почти при васкуларните аркади. По време на OCT друзите се визуализират под формата на вид „насечена“ обикновено почти права линия, съответстваща на структурите на базалния комплекс (BC линия). Предполага се, че BC означава мембрана на Bruch, RPE, пръчици и конуси, както и хориокапиляри, непосредствено съседни на RPE клетки. Офталмоскопската визуализация на друзи при AMD може да наподобява, например, модел на фундус с жълти петна, бели точки, абиотрофия с бели точки, кристална дистрофия на Bietti.
По отношение на диференциалната диагноза трябва да се има предвид, че при жълто-петниста абиотрофия на ретината процесът е двустранен, характерно е стесняване на зрителното поле, а когато се комбинира с болестта на Stadgardt, има намаляване на зрителната острота. Очното дъно с бели точки е наследствен двустранен процес, който не прогресира (стационарният характер на нощната слепота се отбелязва снормална зрителна острота). При бяло-точкова абиотрофия на фундуса, на фона на рязко намаляване на зрителната острота и хемералопия, офталмоскопията разкрива бели фокуси в средната периферия на макулната област. Кристалната дистрофия на Bietti се проявява под формата на бели многоъгълни фокуси с брилянтен блясък, който се характеризира с комбинация с дистрофия на роговицата. Трябва да се отбележи, че OCT не визуализира твърди друзи, т.е. не се отбелязват промени в конфигурацията на линията на PES.Може да се наблюдава спад в зрителните функции дори при относително малък брой от тях.
В бъдеще, с напредването на патологичния процес, друзите стават по-големи. Растящите друзи оказват натиск върху пигментния епител на ретината, причинявайки атрофия и хиперплазия на RPE. Увеличаването на броя на друзите, тенденцията към сливане, появата на фокална хиперпигментация, свързана с хиперплазия на RPE, са признаци на прогресията на процеса. Според MPS (1985), Smiddy et al. (1984) и Holz (1994), наличието на пет или повече друзи, фокални области на хиперпигментация, наличието на сливащи се "меки" друзи (съответно 2-3-кратен и 8-кратен риск от прогресия) се считат за рискови фактори за по-нататъшното развитие на AMD. Хипоксията на тъканта на ретината води до друго явление, което не може да бъде надеждно проследено преди появата на OCT. Говорим за разкриване на изравняването на релефа на централните части на макулната област поради увеличаване на дебелината на ретината във фовеолата. Може би с по-нататъшни наблюдения този симптом ще бъде разпознат като един от рисковите фактори за прогресия.VMP. Критерият за прехода на процеса от VMP към AMD е фокална атрофия на RPE, при офталмоскопия на която се виждат съдовете на хороидеята.
Прогресивната исхемия, хипоксия, нарушен трофизъм на тъканта на ретината може да доведе до две основни посоки в развитието на патологичния процес - атрофичен или ексудативен. Първият вариант се наблюдава по-често и води до така наречената „суха“, „географска“, „атрофична“ форма на AMD, при която в центъра на макулната област се образува обширен фокус, заемащ площ от 1,5 до 4 диаметри на главата на зрителния нерв, в който действително открит съд се офталмоскопира th черупка.
Дефицитът на микроциркулаторните системи на задния полюс на окото, водещ до исхемия, тъканна хипоксия, също причинява промяна в пропускливостта на стените на хороидалните съдове, което води до ексудативен и след това трансудативен процес. Има отделяне на RPE, невроепител, след това подуване на тъканта на ретината. Така се развива ексудативната форма на AMD, която според статистиката (според литературата) се среща при 9-10% от пациентите с AMD. Ексудативната форма на AMD се характеризира с по-бързо развитие с прогресивно намаляване на зрителната острота, особено в централната, субфовеална локализация на ексудативни промени.
Първоначалните отделяния на RPE, невроепител, които често остават незабелязани от пациентите, могат да се проявят клинично (с централна локализация на отделянията) чрез оплаквания от периодично зрително увреждане през деня и често зрителната острота се възстановява до нормалното самостоятелно. Тъй като такива оплаквания могат да възникнат със симптоми на ангиоспазъм на фона на хипо- или хипертония, с помътняване на стъкловидното тяло, със симптоми на зрителна астенопия, продължителни зрителни натоварвания от близко разстояние иофталмоскопската диагноза е доста трудна (особено при малки отделяния и при използване на монокулярна офталмоскопия), OCT ви позволява бързо и ясно да идентифицирате отделянето на NE и RPE. Това позволява своевременно да се диагностицира появата на ексудативната фаза на процеса и да се избере подходящата тактика за управление на пациента. На фона на хипоксия на тъканта на ретината често се появява друго опасно усложнение на AMD - развитието на неоваскуларна мембрана, при която настъпва пролиферация на съединителната тъкан между RPE и мембраната на Брух, което води до изпъкналост на съседната ретина, по-често във фо. веоларна област.
По този начин използването на оптична кохерентна томография, което позволява да се визуализират патологичните промени в ретината и подлежащите структури, позволява да се изясни естеството и степента на промените в ретината по време на нейните възрастови промени в областта на макулата и следователно да се определи своевременно индивидуалната тактика за управление на всеки пациент, което допринася за оптимизиране на функционалните резултати от лечението.
Н. В. Пасечникова, д-р мед. Науки, проф. Е. В. Иваницкая, д-р. пчелен мед. науки, доцент, В. А. Науменко, д-р. пчелен мед. науки, чл. научен сътрудник Държавна институция „Институт по очни болести и тъканна терапия на името на A.I. В. П. Филатов Академия на медицинските науки на Украйна "Одески държавен медицински университет