Основи. WGC. Синдром на затъмнение в областта на кардио-диафрагмалните и косто-диафрагмалните синуси. +

Синдром на затъмнение в областта на кардио-диафрагмалните синуси

"Диференциална рентгенова диагностика на заболявания на дихателните органи и медиастинума", L.S.Rozenshtraukh, M.G.Vinner

Определение на понятието Тази група включва множество образувания от различно естество, които се откриват рентгенографски, обикновено под формата на кръгли или овални затъмнения, разположени в един от кардио-диафрагмалните синуси. Поради факта, че тези синуси са разположени на кръстовището на няколко анатомични области, патологични образувания, проектирани на тяхното ниво, могат да идват от органите или тъканите на медиастинума, плеврата, белодробната тъкан, диафрагмата и субдиафрагмалното пространство. Разнообразието от нозологични форми от различен характер създава големи диференциално-диагностични трудности, чието преодоляване често изисква допълнителни изследвания. Това е оправдано от факта, че при патологични образувания на дадена локализация, проявяващи се с подобна рентгенова снимка, тактиката на лечение зависи от тяхното естество. В някои случаи е необходимо да се прибегне до хирургична интервенция, в други е показано консервативно лечение, в трети динамичното наблюдение може да бъде ограничено.

За да се определи органната принадлежност и естеството на патологичните процеси, проявяващи се с потъмняване в областта на сърдечно-диафрагмалните синуси, в повечето случаи е достатъчно да се приложат класически методи за изследване, но в редица случаи са необходими допълнителни методи.За изясняване на естеството на различни образувания, които водят до потъмняване на кардиофреничните синуси, се използват следните методи:

Мултипроекционна флуороскопия и радиография.
Томография, включително напречен компютър.
Контрастно изследване на храносмилателния тракт.
Кимография.
Бронхография.
Пневмоторакс.
Пневмомедиастинография.
Пневмоперитонеум.
Ангиокардиография, ангиопулмонография.
Аортография.

Схематично представяне на предния кардиофреничен синус отгоре (а) и отляво (б), 1 - диафрагма; 2 - сърце; 3 - кардио-диафрагмален синус.

а — медиален сагитален разрез; b - парамедиален сагитален разрез през предната фисура; c - през мястото на закрепване на 1-во ребро. 1 - сърце; 2 - плеврата; 3 - диафрагма; 4 - париетален перитонеум; 5 - гръдната кост; 6 - ребра; 7 - бяла линия на корема.

Обикновено кардио-диафрагмалните синуси трябва да бъдат свободни от всякакви образувания и следователно прозрачни. При хиперстеници, възрастни хора и хора с наднормено телесно тегло кардио-диафрагмалните минуси могат да бъдат потъмнени поради натрупване на мастна тъкан. Това са така наречените триъгълници на Шварц или Ебщайн.

а — ретроманубриален достъп на Кондорели — Казански; б — парастернален достъп на Rosenstrauch — Ender; c — Ретроксифоидален подход на Balm-Thévenet, модифициран от Кривенко.

Интензивността на потъмняването е ниска, горната външна граница е по-често праволинейна, формата им, както подсказва името, е триъгълна. В повечето случаи тези признаци позволяват да се разграничат от патологичните образувания на дадена локализация, като се използват традиционните методи на изследване - многопрожекционна рентгенография и томография.

Обикновена рентгенова снимка (а) и рентгенова снимка в проекцията на дясната кутия (б).

Перикардните кисти и дивертикулите са чести вродени аномалии на кардиофреничните синуси.Тяхната поява е свързана с нарушение на процеса на сливане на ембрионалните празнини по време на образуването на перикардния целом (гръцки koiloma - кухина). Оттук и името "целомични кисти, целоми". Според теорията на A. Lambert, перикардните кисти се образуват в случаите, когато една от първичните перикардни празнини не се слива с други и се развива като отделна кухина, в която се натрупва бистра течност, която по състав е подобна на перикардната. Ако тази кухина поддържа връзка с кухината на перикардната торбичка, тогава тя се нарича перикарден дивертикул. Напълно отделените кухини се наричат перикардни кисти. Последните се срещат няколко пъти по-често от дивертикулите. Перикардната киста е тънкостенно образувание с неправилно заоблена или овална форма; стената му се състои от зряла съединителна тъкан, в която се намират най-малките кръвоносни съдове и натрупвания на лимфни клетки. Понякога в стената на кистата се откриват мускулни влакна. Вътрешната обвивка на кистата е изградена от еднослойни мезотелиални клетки. В 60% от случаите перикардните кисти се локализират в десния кардиофреничен синус, в 30% - в левия, в 10% - атипично, във всяка точка на перикардния периметър. Диаметърът на целомичните кисти може да достигне 20 см, но в повечето случаи е 5-6 см. Кистите се откриват на всяка възраст, по-често от 20 до 50 години.

Клиничната картина на целомичните перикардни кисти е разнообразна и не винаги е типична. В някои случаи има асимптоматичен ход. Най-честите оплаквания на пациентите - болка в сърцето, сърцебиене, задух. При диагностицирането на целомични кисти и дивертикули на перикарда основно значение има рентгеновото изследване. Типичен признак на тези образувания е наличието на полукръгла илиполуовално затъмнение в съседство със сянката на сърцето, купола на диафрагмата и предната гръдна стена. Интензитетът на потъмняване е среден, при големи кисти е висок. Структурата на сянката на целомичната киста е хомогенна, нейните контури са ясни и равномерни. Неравностите и ъгловатостта на контурите, които понякога възникват, са резултат от плевро-перикардни сраствания, които се появяват по време на възпалителни процеси. При полупрозрачност и на кимограмите трансмисионната пулсация на кистата е ясно изразена. Поради факта, че целомичните кисти имат много тънки стени (сравняват ги с тишу), при дълбоко вдишване често можете да видите увеличение на вертикалния им размер, а при принудително издишване те се изравняват. Трябва обаче да се има предвид, че екскурзията на диафрагмата не само засяга истинската конфигурация на кистите, но също така причинява изкривяване на проекцията поради тяхното изместване. Диагностичната стойност на симптома на промяна в конфигурацията на целомичната киста по време на принудително дишане в някои случаи е съмнителна.

Целомична киста, разположена в десния кардиофреничен синус

Метод на избор в диагностиката на целомични кисти и дивертикули на перикарда е изкуственото контрастиране на съответния медиастинален участък с газ (пневмомедиастинография). След въвеждане на 150-200 ml кислород или въздух в долната част на предния медиастинум, тези образувания са оградени от всички страни със светла ивица, изместват се нагоре и навън, а сянката им е ясно отделена от сърцето, диафрагмата и белия дроб. Увеличаването на интрамедиастиналното налягане в същото време води до промяна в конфигурацията на тези тънкостенни образувания (Kuznetsov ID, 1965), което не се наблюдава при солидни тумори и кисти с по-дебели стени, като дермоидните. При състояния на пневмомедиастинумпо-ясна и най-важното по-надеждна промяна в конфигурацията на целомичните кисти по време на принудително дишане, особено при големи кисти. С помощта на пневмомедиастинография С. С. Манафов (1967) успя да диагностицира правилно целомична перикардна киста в 41 от 43 случая. Целомичните кисти, разположени в левия кардиофреничен синус, могат да имитират уголемяване на лявата камера на сърцето при рентгеново изследване. Тази грешка често се допуска от клиницистите, разчитайки на увеличаване на сърдечната тъпота вляво по време на перкусия. Въвеждането на малко количество газ в областта на левия кардиофреничен синус и последващото рентгеново изследване ни позволяват уверено да отхвърлим това заключение и да изясним субстрата на потъмняването.

Целомичните кисти на перикарда в повечето случаи са единични. Съществуват обаче и множество кисти, обикновено разположени в един и същи синус, близо една до друга. В такива случаи очертанията им стават вълнообразни, големи неравности. Обикновено в един синус могат да се открият не повече от четири кисти, а рентгеновото изследване, дори при пневмомедиастинум, не винаги позволява да се определи точният им брой. В някои случаи кистите комуникират помежду си чрез провлаци с различна ширина. При подобно наблюдение може да се говори за многокамерни кисти. Целомичните кисти с много големи размери могат да причинят значителни диагностични затруднения, тъй като надхвърлят обичайната си локализация, проникват в интерлобарната плеврална пукнатина, предизвикват реакция на плеврата, колабират част от белия дроб, притискат диафрагмата.

Целомична киста в левия кардиофреничен синус

Обикновена рентгенография (а), пневмомедиастинограма (б) и томограма, направени апневмомеднастинални състояния (в).

Перикардните дивертикули, които остават в контакт с кухината на сърдечната риза през шията, през чийто лумен течността свободно се движи в двете посоки, обикновено имат крушовидна форма. Стеснената част на сянката на дивертикула съответства на шийката му, насочена към перикарда. Тази конфигурация на дивертикула, неговата шийка и връзката с перикарда се определят само при условия на пневмомедиастинум. На неконтрастни изображения е невъзможно да се разграничи от дивертикула завързана киста, свързана с перикарда чрез напълно заличена шийка, превърната във фиброзна връв. Е. L. Keves (1952) описва симптома на радиалната пулсация на дивертикула, който се различава от предавателната пулсация на отделена киста, което помага да се разграничат тези образувания. Нашият опит, както и данните на други изследователи (Манафов С. С., 1967 и др.), Показва, че този симптом е изключително рядък. Може да се открие само когато има много широка комуникация между дивертикула и перикардната кухина. В такива случаи по същество не говорим за истински дивертикули, а за изпъкналост на перикарда без наличие на шийка. Целомичните кисти рядко са злокачествени. Известни са обаче отделни случаи на тяхната трансформация в мезотелиален сарком (Rozenshtraukh L. S. et al., 1961). С. А. Колесников и др. (1960) съобщават за кисти, облицовани с пролифериращ стратифициран епител, в който се провеждат митози. Като се вземат предвид клиничните прояви на целомичните перикардни кисти и на първо място нарушение на сърдечната дейност при значителна част от пациентите, чийто голям размер те могат да достигнат и накрая възможността за злокачествено заболяване, тези образувания трябва да бъдат отстранени хирургично. Опити за засмукване на съдържанието имтранспариеталните пункции са неефективни, тъй като след кратко време течността се натрупва отново и кистите придобиват същия размер. В някои случаи се наблюдава инфекция на тези образувания.

Рядка разновидност на целомичните кисти на кардиофреничните синуси е плевралната киста. Подобно на перикардните кисти, тя се образува от завързване на плевралния дивертикулум, което възниква по време на ембриогенезата. Вътрешната обвивка на целомичната плеврална киста също се състои от мезотелиални клетки. Плевралната киста съдържа бистра, безцветна течност. Размерите на кистите варират, но рядко са толкова големи, колкото при перикардните кисти. Като тънкостенна, целомичната плеврална киста променя конфигурацията си при дълбоко дишане и при условия на пневмомедиастинум. При повечето пациенти се открива случайно на рентгенова снимка. В литературата и в нашата практика не сме открили надеждни случаи на злокачествено заболяване на целомични плеврални кисти. Рентгеновата картина не се различава от тази на целомична перикардна киста. Само рядко, при условия на пневмомедиастинум, може да се намери крак, който не върви медиално към перикарда, а навън към плевралните листове.

Перикарден дивертикул

Обикновена рентгенография (a), пневмомедиастинограма (b) и томограма при пневмомедиастинални условия (c).