Остър остеомиелит - причини, симптоми, диагностика и лечение
Острият остеомиелите остро гнойно възпаление, при което са засегнати всички елементи на костта: надкостницата, самата кост и костният мозък. Обикновено в процеса се включват околните меки тъкани. Причината за развитието може да бъде проникването на пиогенни микроби хематогенно (чрез кръвта) или контактно (през рана или през възпалени тъкани). Проявява се с болка, подуване и хиперемия, както и общи признаци на възпаление: слабост, умора, треска, втрисане и главоболие. Диагнозата се основава на симптоми и рентгенови находки. Лечението често е хирургично, провежда се на фона на антибиотична терапия.
Главна информация
Остър остеомиелит (от лат. osteon кост + myelos костен мозък + itis възпаление) е остър гноен процес в костите. "Остеомиелит" е исторически установен термин, който не отразява точно същността на заболяването. Той е въведен от Reynaud през 1831 г. и в превод означава „възпаление на костния мозък“, но в клиничната практика такъв изолиран процес практически не се среща. Днес в травматологията под остеомиелит се разбира възпаление не само на костния мозък, но и на други елементи на костта (периоста и самата костна тъкан).
В повечето случаи причинителите на заболяването са стафилококи, по-рядко пневмококи и стрептококи. Възможно е съществуването на микробни асоциации с Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli или Proteus vulgaris. В някои случаи Klebsiella се определят в културите. Симптомите и протичането на острия остеомиелит зависят от много фактори: начина на заразяване, състоянието на организма, възрастта на пациента, наличието на хронични заболявания и интоксикации и др. Резултатът е възстановяване или хронифициране на процеса (развитиехроничен остеомиелит). Лечението на острия остеомиелит се извършва от травматолози.
Патогенеза и класификация
В зависимост от начина на проникване на инфекцията се изолират ендогенни и екзогенни остри остеомиелити. При ендогенен (хематогенен) остеомиелит инфекцията прониква в костта през кръвта от първичния фокус, разположен в областта на лимфоидния фарингеален пръстен, лигавиците на назофаринкса и устната кухина, фокуса на латентна инфекция (панарициум, фурункул, пиодерма), рани по кожата, ожулвания или обрив от пелена (при кърмачета). Тази форма на заболяването се развива при деца, което се дължи на особеностите на кръвоснабдяването на костите в детството.
Фактори, допринасящи за развитието на остър хематогенен остеомиелит, са вирусни инфекции, остри и хронични възпалителни заболявания, хипотермия, небалансирано хранене, хиповитаминоза и други състояния, придружени от намаляване на съпротивителните сили на организма. Определена роля могат да играят наранявания с увреждане на периоста или костна тъкан. Някои изследователи (например Дерижанов) смятат, че хематогенният остеомиелит възниква на фона на алергична реакция от забавен тип поради сенсибилизация на тялото от латентна бактериална флора. Съществува и нервно-рефлексна теория (Toronets и Elansky), според която развитието на остеомиелит до голяма степен се дължи на нарушение на нервната регулация на тонуса на вътрекостните съдове и появата на продължителен спазъм, който създава благоприятни условия за микробите да се установят в костната тъкан.
Всички други форми на остър остеомиелит (посттравматичен, огнестрелен, постоперативен и контактен) са екзогенни. При тези форми на заболяването инфекцията навлиза в костта или директно от външната среда, или отинфектирани околни меки тъкани. Характеристика на екзогенния остър остеомиелит е разпространението на гнойно възпаление до всички елементи на костта без предварително образуване на първичен възпалителен фокус в костния мозък.
Остър хематогенен остеомиелит
Развива се предимно в детска възраст, като в 30% от случаите симптомите се проявяват при деца под 1 година. По-често се засягат дългите тръбести кости, по-рядко късите и плоски. Възможно е и едновременното образуване на няколко гнойни огнища в различни кости. Различават се три форми на заболяването: токсична (адинамична), локална и септично-пиемична. Септично-пиемичната форма на остър остеомиелит се характеризира с остро начало с повишаване на температурата до фебрилни стойности и тежка интоксикация, втрисане, многократно повръщане и главоболие. Може да има нарушения на съзнанието, делириум и хемолитична жълтеница. Общото състояние е тежко. В рамките на два дни от началото на заболяването се появяват силни болки в костите с ясна локализация, засегнатият крайник заема принудително положение, активните движения стават невъзможни. В засегнатата област се открива нарастващ оток, хиперемия, хипертермия и напрежение на кожата. Често се отбелязва появата на венозен модел. Артритът може да се развие в съседна става.
Локалната форма на хематогенен остър остеомиелит протича относително благоприятно. Преобладават симптомите на локално възпаление, общото състояние страда леко. Токсичната форма на заболяването се характеризира със светкавично развитие с преобладаване на общи симптоми. През първия ден се наблюдава значително повишаване на температурата, понижаване на кръвното налягане, менингеални симптоми, конвулсии и загуба на съзнание. Острата сърдечно-съдова недостатъчност се развива бързо. Въпреки това, местни симптомилипсват или са слабо изразени, което затруднява навременната диагностика и предписването на адекватна терапия.
Рентгеновите признаци при всички форми на хематогенен остър остеомиелит стават забележими до края на 1-2 седмици от заболяването, при кърмачета - до 4-5 дни. В ранните етапи се определят удебеляване на периоста, замъгляване на контурите на костта, наличие на зони на уплътняване и разреждане. Впоследствие се откриват секвестри (огнища на разрушаване на костната тъкан), заобиколени от зона на уплътняване и удебеляване на костта. Ако е необходимо, за изясняване на диагнозата може да се предпише ултразвук, CT и MRI на засегнатия сегмент.
Лечението е комплексно, включва антибиотична терапия, имобилизация на крайниците, детоксикираща терапия, имунокорекция, десенсибилизация, антиоксидантна терапия, метаболитна корекция, биостимулация, анаболни хормони, витаминотерапия и детоксикация чрез лазерно облъчване на кръвта (ILBI), ултравиолетово облъчване на кръвта, плазмафереза и хемосорбция. На фона на консервативните мерки се извършва хирургично лечение. При малки деца се отваря флегмон. При юноши отварянето на гноен фокус се допълва от множествена остеоперфорация. В дупките са монтирани тръби за вътрекостно приложение на антисептици и антибиотици. Според показанията се извършва секвестректомия или субпериостална резекция. В следоперативния период крайникът се обездвижва и продължава комплексната консервативна терапия.
Травматичен и контактен остър остеомиелит
Травматичният остър остеомиелит е усложнение на открити фрактури, огнестрелни рани и ортопедични операции. Възниква в рамките на 2-3 седмици след нараняване или операция. Комплайънсът играе водеща роля в патогенезата на посттравматичния остеомиелит.правила за асептика и антисептика по време на операция и последващо лечение на следоперативни рани. Състоянието на тялото на пациента също е от значение. Вероятността от развитие на остър остеомиелит при открити фрактури и огнестрелни рани директно зависи от такива фактори като степента на разрушаване на тъканите, интензивността на микробното замърсяване, вирулентността на инфекцията, тежестта на локалните нарушения на кръвообращението и характеристиките на реакцията на организма към травматично въздействие.
Посттравматичният остеомиелит се характеризира с общи и локални симптоми. Има тежка интоксикация, силна слабост и слабост, втрисане, гадене и главоболие. Температурата се повишава до фебрилни числа. Местните симптоми, като правило, се появяват 5-7 дни след началото на общите симптоми. В областта на увреждането се отбелязват остра болка, подуване, хиперемия и локална хипертермия. От раната се отделя значително количество гной.
Лечението на острия остеомиелит е хирургично. Хирургичните интервенции се извършват на фона на комплексна консервативна терапия (основните методи на лечение са същите като при острия хематогенен остеомиелит). За да се подобри изтичането на гнойно съдържание, шевовете се отстраняват от раната и ивиците се отварят. Отстранете некротичните костни фрагменти и гнойни гранули, извършете секвестректомия. Извършете измиване и дренаж. Въпросите за обездвижването на фрагменти се решават индивидуално. Обикновено се използва скелетна тяга, ако може да се приложи апаратът на Илизаров, се извършва екстрафокална остеосинтеза.
Остър контактен остеомиелит се развива, когато възпалението се разпространи в костта от околните тъкани. Среща се при продължителни гнойни процеси: обширни рани (особено скалпа), панариции и др.д. Проявява се с увеличаване на локалната болка, увеличаване на отока и образуване на фистули. Лечението е комплексно - хирургична интервенция на фона на антибиотична терапия и други консервативни мерки. Гнойните огнища се отварят и мъртвите тъкани се отстраняват, последвано от дренаж. Ако всички тъкани на пръста са засегнати, може да се наложи ампутация.