Остър среден отит и мастоидит
Остър среден отит и мастоидит
Острият среден отит рядко се развива сам, почти винаги се появява в резултат на разпространение на респираторна инфекция по протежение на слуховата тръба.
Развитието на възпалението се улеснява от промяна в барометричното налягане в системата на средното ухо, което води до развитие на патологичен процес под формата на туботимпанит, отит и техните усложнения - докато се засяват грам-положителни щамове на микроби - пневмококи, хемолитични и Staphylococcus aureus. Начини на проникване на инфекцията - тубогенен, хематогенен, с травма на тъпанчевата кухина.
В началото възниква възпаление на лигавицата (мукозит) на слуховата тръба и тъпанчевата кухина - оток и левкоцитна инфилтрация; лигавицата на костите е изтънена - мукопериостална възпалителна реакция - мукопериостит.
Функцията на слуховата тръба е рязко нарушена в резултат на тубарен мукозит и парализа на ресничките на ресничестия епител; средното ухо е изпълнено със серозен, хеморагичен ексудат; тъпанчето става удебелено поради възпалителен оток; с развитието на гнойния възпалителен процес може да настъпи спонтанно разкъсване на мембраната в мезотимпанума и епитимпанума.
Когато тъпанчевата мембрана изпъкне или изпъкне извън нейната част, когато консервативната терапия не подобри състоянието в продължение на 2-3 дни (болка в ухото, симптоми на интоксикация, температура продължава), е необходима парацентеза.
Диагностичната парацентеза е необходима и при липса на характерни симптоми на отит на средното ухо при деца с минимални промени в тимпаничната мембрана и нарастваща токсикоза, която педиатърът не може да обясни (бледа тимпанична мембрана може да бъде резултат от компресия на съдовете от ексудат или външенепидермалния слой се отделя и затваря тъпанчето).
Отрицателният резултат от парацентезата не може да бъде признак за липса на възпаление на средното ухо. Отрицателен резултат от интервенцията може да бъде с много вискозен ексудат, капсулиране на гной между гънките на едематозната лигавица на тъпанчевия секрет, след 24 часа - гной.
ДИАГНОСТИКАТА на отита не е трудна поради характерната анамнеза и особеностите на отоскопската картина. Продължителността на заболяването обикновено не надвишава 2-3 седмици.
Симптомите зависят от фазите на гноен среден отит:
Началото на възпалението е образуването на инфилтрация и ексудат;
Перфорация на тимпаничната мембрана (температурни спадове);
Диференциална диагноза се извършва с фурункул на външния слухов канал и с излъчващи болки при остеохондроза.
В някои случаи протичането на остър среден отит придобива толкова бурен характер, че заобикаляйки етапа на костна деструкция в мастоидния процес и дори перфорация на тимпаничната мембрана, води до смърт на пациента поради прехода на гнойния процес към съдържанието на черепа - това е "остър отит".
Отклоненията могат да бъдат и във фазата на нагнояване и се изразяват в това, че няма спад на температурата, общото състояние не се нормализира, може да има повторно повишаване на температурата. Това обикновено показва, че процесът е надхвърлил лигавицата на средното ухо и вероятността от засягане на костите в процеса (развитие на мастоидит или вътречерепни усложнения).
Атипичното продължително нагнояване (повече от 2-3 седмици) поражда съмнение за наличие на разрушаване на костните стени на тимпаничната кухина и трабекулите на мастоидния процес. Такива явления могат да се наблюдават в третата фаза, когато има белези на тъпанчето или тъпанчето е нормално, тогава трябва дада се мисли, че антрумът и мастоидният процес са отделени от тъпанчевата кухина и възпалителният процес продължава в тях, костта е разрушена, има скрит процес в дълбоките участъци на средното ухо, тъй като тъпанчевата мембрана вече не отразява този процес, тъпанчевата мембрана става нормална или слабо променена.
Може да има продължителен ход на процеса при възрастни хора, процесът не се увеличава, но не се разрешава, латентното възпаление продължава (атипично и латентно протичане на остър среден отит).
Рецидивите на остър среден отит при възрастни и деца с персистираща тубарна дисфункция, общи алергии и намаляване на общия и локален имунитет могат да доведат до развитие на секреторен среден отит.
РЕЗУЛТАТ: 1) пълно възстановяване
Перфорация на белег;
Големите дефекти прерастват с образуването на тънка мембрана, дължаща се на лигавичните и епидермалните слоеве;
Могат да се развият сраствания в тъпанчевата кухина около дългата дръжка на инкуса, загуба на слуха;
Постоянните перфорации в мезотимпанума или епитимпанума преминават в хронична форма.
ГРИПЕН ОТИТ - причинители са аденовируси в комбинация с кокова флора. Основната разлика между тази форма и типичния среден отит се открива по време на отоскопия: върху тъпанчевата мембрана и съседните части на кожата на слуховия канал се образуват червено-сини везикули, пълни с кръв (хеморагични везикули), които са източник на кърваво изхвърляне в слуховия канал при липса на перфорация на тъпанчевата мембрана.
Загубата на слуха при остър грипен среден отит се дължи на кохлеарен неврит. Диагнозата при типичен ход на заболяването не е трудна. Понякога е необходимо да се диференцира с фурункул на външния слухов канал или обостряне на хроничен среден отит.
Усложненото протичане и неблагоприятният изход на острия среден отит се дължи на намаляване на общата реактивност на организма, висока вирулентност на микроорганизмите и недостатъчна терапия на среден отит.
Освобождаването на възпалението отвъд лигавицата на средното ухо към периоста и костта предизвиква съответни промени. Периоститът се развива, когато изпразването на гной се забави за дълго време (повече от 2-3 дни и по-късно) и възпалителният процес по местните съдови пътища (през костните съдове на повърхността на мастоидния израстък или костни пукнатини) се разпространява до периоста, но при липса на костна деструкция.
Периоститът на мастоидния израстък, който се развива по-късно (на 3-4 седмица) след началото на острия среден отит, има друго значение - тук периоститът се дължи на изменения в самата кост и е симптом на мастоидит.
По този начин МАСТОИДИТЪТ е остро заболяване на тъканите на мастоидния израстък с костно участие в процеса.
При остър среден отит лигавично-периосталният слой също се възпалява в клетките на мастоидния процес, но това все още не е мастоидит. Мастоидитът, придружен от увреждане на костната структура, се проявява с макроскопски и рентгенологични промени с определен клиничен синдром.
Мастоидитът е качествено ново състояние на възпалителния процес, когато се създават големи възможности за преминаване на процеса към съседни тъкани, съдържанието на черепа (менинги и церебрални синуси).
Мастоидитът, който се развива при остър гноен среден отит, се нарича вторичен.
Първичният мастоидит е самостоятелна форма без предишен отит на средното ухо и е много рядък. Например, с нараняване на мастоидния процес, метастази със сепсис, с нагнояване на лимфните възли (според Воячек), първичен мастоидит със сифилис, туберкулоза,актиномикоза.
СТАТИСТИКА. Честотата е намаляла драстично поради употребата на антибиотици. Техният брой при остър отит е според някои данни 1,5-2%, 3,8%.
ЕТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗА. Причинителят е същият като в средното ухо. В клетките монокултурата е по-често срещана (77,5%). Съществена роля играе възрастта, най-често при деца от 1 година до 6-7 години.
Честотата на мастоидита на възраст от 1 до 10 години е 2,6%, над 10 години и при възрастни - 1%.
В напреднала възраст протичането е бавно, бавно, асимптоматично развитие.
Диабетът, нефритът влошава хода на отита и допринася за развитието на мастоидит.
Структурата на мастоидния процес има значение. Мастоидитът като некротично-атрофичен процес често се среща с пневматична, по-рядко диплотична, смесена структура и не се среща със склеротичен процес.
От съществено значение е неправилното лечение: забавен дренаж на тъпанчевата кухина, пасивно отношение към недостатъчен дренаж, отказ от парацентеза. Антибиотиците могат да причинят латентен, маскиран курс.
Алтеративно-пролиферативният стадий се характеризира с 2 процеса: алтерация - деструкция и пролиферация - неоплазма.
КЛИНИЧНИТЕ ПРОЯВИ на мастоидит се характеризират с:
Нарушаване на общото състояние
Повишаване на телесната температура
Промяна в състава на кръвта
Нарушаване на функцията на отделителните органи (появата на патологични елементи в урината)
Болката през 3-та седмица и по-късно е симптом на мастоидит (с изключение на деца, пациенти с тежки инфекциозни заболявания, психично болни). Болката може да липсва при хора с дебел кортикален слой. За да се открие болка по време на палпация, трябва да се приложи натиск върху двата мастоидни израстъка едновременно с едно и същона сила.
Загуба на слуха според вида на увреждането на звукопроводящия апарат (и може да бъде + възприемане), но може да има и нормален слух - с подобрение на процеса в тъпанчевата кухина и продължават промените в мастоидния процес (когато процесът в мастоидния процес е изолиран).
Пулсация в ухото (в началото поради остър отит), а на 2-3 седмица - симптом на мастоидит.
Нагнояването от ухото е обилно, упорито продължаващо по-дълго от обичайните периоди, характерни за остър среден отит (10-14 дни), т.е. има допълнителен резервоар - антрум и мастоиден процес.
Различен тип тъпанче - от драматично променено до нормално.
Пропускането на горно-задната стена на външния слухов канал в костния участък е проява на предната стена на мастоидния процес и антрума (може би и долно-задната стена на външния слухов канал).
Промени в меките тъкани на мастоидния процес под формата на пастозност, подуване и хиперемия и изглаждане на гънката зад ухото; но тези явления могат да бъдат с периостит и furuncle на външния слухов канал.
При пробив на гной по външната повърхност може да се образува субпериостален абсцес (в зависимост от местоположението на пробива на абсцеса се описва като мастоидит на Bezold, Orleans, Mouret, Citelli).
Най-често срещаното място на руптура на гной е planum mastoideum, който съответства на външната стена на антрума и където има много съдови отвори. През тях гнойта може да проникне към външната повърхност на костта.
При абсцес ясно се усеща флуктуация, необходимо е да се изключи нагнояване на лимфните възли, фурункул на външния слухов канал. Изригването на гной над периоста (не под него) може да маскира субпериостален абсцес. При пробив на гной през задната стена на ушния канал същонеобходимо е да се диференцира с цирей - при мастоидит след тоалетната се наблюдава увеличаване на нагнояването, откриват се области на гранулиране.
В допълнение към клиниката при диагностицирането на мастоидит, рентгеновото изследване е спомагателно - намаляване на пневматизацията, костна деструкция.
Нетипично възниква мастоидит при възрастни хора - в началото загуба на слуха, шум, периодична болка в ухото. Тъпанчевата мембрана е розова, едематозна, в 50% няма гной. Клиниката на явния мастоидит може да бъде след 60 или повече дни, т.е. бавен курс.
ПОКАЗАНИЯ ЗА ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ:
Рентгенови признаци - потъмняване на клетките на мастоидния процес и първоначално разрушаване на костните междуклетъчни прегради;
Подуване на горната задна стена на ушния канал;
Подуване на свободната част на тъпанчето и гладкост на контурите на чука;
Болезненост при натиск и (или) подуване в областта на мастоидния процес;
Постоянна или нарастваща загуба на слуха;
Постоянно повишаване на телесната температура;
Левкоцитоза и общо неразположение.
За да се определи необходимостта от операция, не е необходимо да има всички тези признаци. Ако се открият признаци 1, 2, 4 и 7, пациентът трябва да бъде опериран, за да се избегнат усложнения или преход към хроничен мастоидит.