Палпация на лимфните възли
Местоположение на лимфните възли
Известно е, че само в областта на шията има повече от 300 лимфни възли. Повърхностните лимфни възли на главата и шията образуват две основни групи - хоризонтални и вертикални. Първата група дренира лимфата от скалпа и шията. Образува се от брадичката, субмандибуларните, ушните и тилните лимфни възли. Вертикалната група от възли основно дренира лимфата от вътрешните структури на главата и шията. Неговата дълбока верига минава по вътрешната югуларна вена (в дебелината на стерноклеидомастоидния мускул), а повърхностната - по външната югуларна вена, където лимфата навлиза от слюнчените жлези и слуховия канал. Лимфата от самия връх на езика се оттича в брадичните възли, от предните му две трети в брадичката и субмандибуларните възли, а от задната трета в дълбоките лимфни възли на шията. Лимфните съдове на ръката и ръката се вливат в аксиларните и субклавиалните възли. Лакътните лимфни възли са междинна група.
Лимфата от млечните жлези се оттича медиално във вътрешната гръдна верига и латерално в аксиларните лимфни възли. Тук навлиза и лимфата от париеталната плевра (затова тази група лимфни възли задължително се напипва при изследване на дихателната система!). Лимфните съдове на долните крайници се вливат в подколенната и вертикалната верига на ингвиналните лимфни възли. Лимфата от кожата на перинеума, вулвата и долната част на гърба се оттича в хоризонтална верига от ингвинални възли, разположени предимно под ингвиналния лигамент. От тестисите лимфата се дренира главно в парааортните лимфни възли, а от гениталните органи - в тазовата, долната част на корема и парааортната верига.
Изследване на лимфните възли
Изследването на лимфните възли представлява оглед и палпация на лимфните възли.
Ход на палпация на лимфните възли
Ако са възпалени (лимфаденит), те стават болезнени при палпация на лимфните възли, кожата над тях се зачервява. Понякога по кожата се виждат и малки червеникави ивици от възпалени лимфни съдове (лимфангит). Палпацията на лимфните възли се извършва с върховете на пръстите с кръгови движения. При увеличаване на лимфните възли е необходимо да се оцени техният размер (размер на грахово зърно, орех и др.), Консистенция, болезненост, подвижност, тяхната адхезия към тъканите. Лимфните възли на главата и шията могат да бъдат прегледани от лекар от позиция пред или отзад на пациента. Препоръчва се палпиране на лимфните възли едновременно от двете страни. Първо се палпират паротидните лимфни възли, след това тонзиларните (под ъгъла на долната челюст), субмандибуларните (по ръба на челюстта) и групите възли на брадичката. На следващия етап лекарят палпира лимфните възли на тила и задния цервикален триъгълник. Предната група лимфни възли на шията се палпира по ръба на стерноклеидомастоидния мускул. Палпацията на лимфните възли завършва с палпация на супраклавикуларните възли от двете страни. Имайте предвид, че е по-лесно да ги палпирате по време на дълбоко вдишване на пациента.
За палпиране на лимфните възли на лакътя, ръката на пациента се прибира настрани. Като държите ръката в това положение, палпирайте лакътните възли между сухожилията на мускулите на бицепса и трицепса, проксимално от медиалния кондил на раменната кост. Аксиларните лимфни възли образуват няколко групи, от които трябва да се изследват три: предните - по ръба на големия гръден мускул, задните - по предния ръб на latissimus dorsi и горните аксиларни - в самата глава на раменната кост. В последния случай осезаеми подложкипръстите трябва да са обърнати към главата на раменната кост на пациента. Препоръчително е да се изследват лимфните възли на долните крайници чрез палпация в легнало положение. Повърхностните ингвинални възли образуват две вериги. Първо се палпира хоризонтална верига от лимфни възли под ингвиналния лигамент, а след това вертикална верига по сафенозната вена на крака. След това, като огънете крака на пациента в колянната става, палпирайте подколенните лимфни възли. В същото време те захващат коляното с две ръце, така че върховете на палпиращите пръсти да са в дълбочината на подколенната ямка. Трябва да се отбележи, че черният дроб и далакът също принадлежат към лимфната система и могат да се увеличат с нейната патология.
Увеличените лимфни възли могат да бъдат ясно видими. Винаги е важно внимателно да се изследват зоните, дренирани от увеличени лимфни възли, тъй като тяхното увеличение може да се дължи на локален патологичен процес, като например инфектирана рана. Във всеки случай се изяснява характерът на лимфаденопатията (локална или генерализирана). В последния случай е необходимо да се изключат СПИН, левкемия, лимфосаркоми. При инфилтрация на тумора при палпация лимфните възли обикновено са безболезнени. В същото време те могат да достигнат значителни размери, да станат много плътни, неравномерни и споени заедно от околните тъкани. Ако се открият плътни аксиларни възли, на първо място е необходимо да се изключи рак на гърдата или плеврата. При рак на белия дроб супраклавикуларните възли са по-често засегнати. При туберкулозен лимфаденит може да се забележи казеозно изпускане от лимфните възли (скрофула или скрофула).
Понякога по време на прегледа лекарят открива у пациента 1-2 малки, подвижни и неболезнени лимфни възли. В този случай се препоръчва да ги прегледате отново след кратък период от време. Ако не се увеличат вразмер и пациентът не развива нови симптоми, тогава най-вероятно тяхното увеличаване не представлява сериозен проблем.
Причини за увеличаване на лимфните възли
Подутите лимфни възли (лимфаденопатия) може да се дължат на пролиферация на лимфоцити. В допълнение, възлите могат да бъдат инфилтрирани с чужди клетки, по-специално ракови или левкемични клетки (метастази). При болести на натрупване лимфните възли са инфилтрирани от макрофаги. Откриването при пациент на увеличен супраклавикуларен възел вляво (жлеза на Вирхов) е подозрително за рак на стомаха.
Причини за локална лимфаденопатия
- локални инфекции
- туморни метастази
- Болест на Ходжкин
Причини за генерализирана лимфаденопатия
- лимфоми и левкемии
- вирусни инфекции (ХИВ, мононуклеоза)
- бактериални инфекции (туберкулоза, бруцелоза, сифилис)
- токсоплазмоза
- саркоидоза
- серумна болест
Структурата на лимфната система
Органите на лимфната система включват лимфни съдове, лимфни възли, далак, сливици, тимус (тимусна жлеза). Лимфоидната тъкан също се открива в пейеровите петна на терминалния илеум, белодробната тъкан и черния дроб. Мрежа от лимфни съдове, така да се каже, придружава кръвния поток. Чрез тях в лимфните възли навлиза лимфа, която представлява бяла опалесцираща течност. Всяка група възли дренира лимфа от определени региони. Малките лимфни съдове се събират в големи и накрая в два основни лимфни ствола. В десния лимфен ствол и след това в дясната субклавиална вена се събира лимфа от горната дясна половина на тялото. От останалата част на тялото лимфата се оттича през гръдния лимфен канал в лявата субклавиална вена. Мазнини оттънките черва, заобикаляйки порталния кръвен поток, през мезентериалните лимфни съдове също влизат в гръдния лимфен канал, съдовете на белите дробове и след това в системното кръвообращение. Лимфните възли съдържат лимфоцитни фоликули и синуси, покрити с ретикулоендотелни клетки (хистиоцити и макрофаги). Във фоликулите на кортикалния слой има специален зародишен център, богат на В-лимфоцити и макрофаги. Всеки такъв център е заобиколен от съединител от Т-лимфоцити. Различни антигени преминават през лимфните съдове до лимфните възли, където в отговор лимфоцитите пролиферират с образуването на произвеждащи антитела В-лимфоцити (плазмени клетки) и антиген-специфични Т-лимфоцити.