Жълтеница 1965 Алпърн Д
Жълтеницата (иктерус) е патологично състояние, характеризиращо се с оцветяване на кожата поради отлагането на жлъчни пигменти в тях. Отлагането на билирубин в тъканите става, когато съдържанието му в кръвта се повиши над 1,5 - 2 mg% (нормата е 0,4 - 0,8 mg%). Жлъчните пигменти се отлагат в малпигиевия слой на кожата, чиито клетки остават оцветени дълго време дори след като билирубинът е престанал да се задържа в кръвта. Иктерично оцветяване се наблюдава и в лигавиците, склерите и вътрешните органи. Най-много се оцветяват кожата и лигавиците, по-слабо се оцветяват паренхимните органи, още по-слабо се оцветяват перитонеума и мускулите. Мозъчната тъкан и цереброспиналната течност почти не се оцветяват, тъй като кръвно-мозъчната бариера е непроходима за жлъчните пигменти. Жлъчните пигменти могат също да се екскретират в урината заедно с други съставки на жлъчката, като жлъчни киселини.
Жълтеницата може да бъде придружена от натрупване на жлъчни киселини в кръвта заедно с други съставки на жлъчката (холемия). В такива случаи кръвта на иктеричните пациенти е токсична за организма. Тази токсичност се дължи не само на натрупването на жлъчни соли в кръвта, но и на междинни метаболитни продукти, които се появяват във връзка с чернодробно заболяване. Токсичните прояви на жълтеницата са разнообразни и засягат всички основни функции на организма.
За количествено определяне на билирубин в серума се използва методът на Ван ден Берг. Този метод дава възможност за качествено разграничаване на две реакции към билирубин: пряка и индиректна. Реакцията се нарича директна, ако реагентите (разтвори на сулфанилова киселина и натриев нитрит) предизвикват характерен розов цвят след директното им добавяне към серума. Индиректна реакция възниква, когато се случва едва следпредварителна обработка на суроватката с алкохол.
„Директният“ билирубин е комбинация от билирубин с глюкуронова киселина, най-вероятно под формата на билирубин диглюкуронид, разтворим във вода и екскретиран в урината. Естеризацията на билирубина се извършва в цитоплазмата на чернодробните клетки с помощта на ензима трансфераза. При обструктивна или застойна жълтеница такъв билирубин се връща от черния дроб обратно в кръвта и дава директна реакция. "Индиректният" билирубин не се свързва с глюкуронова киселина, а със суроватъчен протеин, не се разтваря във вода и не се екскретира с урината. Той е разтворим в алкохол и някои други органични разтворители, така че не реагира с диазореагент, докато не се добави алкохол (индиректна реакция). От това става ясна непряка реакция в случаите, когато чернодробните клетки, поради прекомерно образуване на билирубин, не са в състояние да го естеризират достатъчно бързо, както и при чернодробни лезии, които лишават чернодробните клетки от способността да преобразуват билирубина в свързано състояние, например при конституционална билирубинемия, интермитентна ювенилна жълтеница и някои така наречени остатъчни билирубинемии след хепатит.
Жълтеницата придружава редица чернодробни заболявания, причинени от интоксикация или инфекциозни заболявания, както и някои кръвни заболявания. Има и физиологична жълтеница (жълтеница на новородени, бременни жени, менструална).
По патогенеза могат да се разграничат три основни групи жълтеници: 1) поради нарушение на жлъчната секреция, причинено от механична обструкция в екстрахепаталния жлъчен тракт (механична жълтеница или конгестивна); 2) поради дисфункция на чернодробния паренхим (паренхимна или чернодробна жълтеница); 3) поради повишено разграждане на червени кръвни клетки и повишено образуване на жлъчка(хемолитична жълтеница).
1.Механичнаилизастойна жълтеницавъзниква поради някакво препятствие по пътя на жлъчния поток. Такава пречка може да бъде създадена от възпалителен процес в дванадесетопръстника и жлъчните пътища (холецистит), преминаващ камък (с холелитиаза), рязко удебелена жлъчка или притискащ тумор. Над обструкцията жлъчните пътища са силно опънати от жлъчката. Поради близостта на краищата им до стените на лимфните капиляри, жлъчката започва да тече в лимфните канали. Тъй като компонентите на жлъчката през гръдния канал проникват в общия кръвен поток, има явления на обща интоксикация, причинени главно от жлъчни киселини. Съдържанието на жлъчни киселини в серума може да се увеличи до 10-12 mg% (вместо 0,2 mg% е нормално). Съдържанието на билирубин в серума се повишава (директна реакция), билирубинът се появява в урината, но екскрецията му в урината изостава от натрупването. При пълно запушване на жлъчния канал, поради липса на жлъчка в червата, не се образува уробилиноген и уробилинът не се екскретира в урината. Стеркобилин също не се образува, изпражненията се обезцветяват.
При обструктивна жълтеница може да има рефлекторни функционални нарушения в чернодробните клетки, както и чернодробни нарушения с инфекциозно-токсичен произход, които сами по себе си могат да причинят нарушение на жлъчната секреция. На базата на стагнация на жлъчката в черния дроб е възможно развитието на хепатит.
2.Паренхимната или чернодробна жълтеницасе основава на нарушение на функцията на чернодробните клетки, което се развива под въздействието на различни причини - инфекции, токсини и отрови (с коремен тиф, сепсис, отравяне с фосфор, хлороформ и други вещества). Задържане на билирубин и други компоненти на жлъчката(например жлъчни киселини и холестерол) се дължи на неспособността на чернодробните клетки да го секретират или жлъчката се изпраща не само по обичайните пътища към жлъчния мехур, но и към кръвта. В същото време метаболизмът на протеини и мазнини също се нарушава, наблюдава се дисоциация на чернодробните функции: в кръвта се задържат билирубин или жлъчни киселини. Серумната реакция към билирубин е директна. Билирубинът и уробилинът се екскретират с урината. Стеркобилин се образува в червата, но в количество, по-малко от нормалното.
3.Хемолитична жълтеницавъзниква поради хемолиза на червените кръвни клетки, повишено производство на билирубин и прехвърлянето му в кръвта. Заболяването може да възникне по време на хемолиза, например поради намаляване на резистентността на еритроцитите при хемолитична анемия, при хемоглобинурия от охлаждане, при пернициозна анемия или от действието на някои фармакологични вещества (фенилхидразин, арсенов водород). Освободеният по време на хемолиза хемоглобин се превръща в билирубин, който се образува в толкова голямо количество, че няма време да се отдели от черния дроб, задържа се в кръвта, преминава в тъканта и причинява появата на жълтеница.
Тази форма на хемолитична жълтеница, за разлика от други форми, не е придружена от задържане на жлъчни киселини и холестерол в кръвта. Това се дължи на факта, че при хемолитична жълтеница се наблюдава само повишено образуване на жлъчни пигменти, но не и забавяне на всички компоненти на жлъчката. Билирубинът обикновено не се екскретира в урината, защото, образуван в някаква по-малко окисляема, индиректна форма, той не преминава през бъбреците. Жлъчката, богата на билирубин, обикновено се излива в дванадесетопръстника, така чеколичеството на уробилин в урината се увеличава. Хемолитичната жълтеница понякога се усложнява от образуването на жлъчкакръвни съсиреци в жлъчните пътища поради секрецията на гъста жлъчка (плейохромна) иобразуването на тапи. В последния случай се създават условия за едновременно възникване на обструктивна жълтеница.
Жълтеницата на новороденотосъщо принадлежи към групата на хемолитичните жълтеници. Сред отделните форми на неонатална жълтеница се отличаватобикновена жълтеница, която изчезва през първите дни от живота и се характеризира с наличието на повишен брой червени кръвни клетки в кръвта на новороденото и частичното им разрушаване, както и така нареченатапостфетална еритробластоза- заболяване, характеризиращо се с тежка еритробластна анемия и придружено от жълтеница. Появата на това заболяване се обяснява с факта, че по време на бременност феталните еритроцити, съдържащи Rh фактор (Rh-аглутинини), имунизиращи Rh-отрицателната майка, причиняват натрупването на анти-Rh-аглутинини в кръвта на майката. Последните навлизат в плода през плацентата, причиняват аглутинация и разрушаване на неговите еритроцити и в резултат на това жълтеница и дисфункция на хемопоетичния апарат.
Нарушенията в образуването и освобождаването на билирубин и неговите продукти на преобразуване, както и някои други показатели при различни форми на жълтеница, са представени схематично в табл. 5.
Трябва обаче да се направят допълнения към представените данни. Продължителната механична жълтеница също е придружена от нарушения на основните функции на черния дроб. Степента на увреждане на клетките при чернодробна жълтеница може да бъде различна, което обяснява вариациите в нарушенията на метаболизма на билирубина. Хемолитичната жълтеница може да бъде усложнена от образуването на жлъчни съсиреци поради освобождаването на много гъста жлъчка. В този случай хемолитичната жълтеница е придружена от механична и заедно с индиректна реакция може да възникне и директна реакция към билирубин.
Последствията от жълтеницата за тялотоса различни в зависимост от основното чернодробно заболяване, което е придружено от този симптом. Явленията на интоксикация се наблюдават със забавяне главно на жлъчните киселини. Изключение сред жълтениците е хемолитичната жълтеница, при която в кръвта и тъканите се задържа само билирубин.
Токсичните явления се наблюдават лесно в условията на експериментална жълтеница. Ако жлъчният канал на кучето е завързан, тогава на 4-5-ия ден има признаци на жълтеница и интоксикация. Билирубинът в кръвта се повишава. В урината се появяват пигменти, изпражненията се обезцветяват и се появява иктерично оцветяване на склерата. Животното още в първите дни след лигирането на канала става раздразнително и след това настъпва депресия на функцията на нервната система, кръвосъсирването намалява.
Натрупването на жлъчка в кръвта по време на жълтеница има патогенен ефект върхунервната система: има депресия, главоболие, умора, понякога повишена нервно-мускулна възбудимост и дори конвулсии, сърбеж по кожата, който понякога се появява много преди признаците на самата жълтеница. Сърбежът по кожата се обяснява с дразнене на чувствителните нервни окончания в кожата от жлъчни киселини. Всъщност сърбежът има по-сложен произход, както се вижда от липсата на пряка връзка между степента на жълтеница и сърбежа. В наши дни в генезиса на сърбежа някои изследователи отдават значение на алергичното състояние на организма. Това се подкрепя от благоприятния ефект на антихистамините при пруритус.
От страна накръвоноснитеи дихателните органи с жълтеница се наблюдава спад на кръвното налягане поради действието на жлъчните киселини, брадикардия и забавяне на дишането (фиг. 129). Забавянето на пулса е следствие отдразнене на вагусните нерви на сърцето. Паданекръвното налягане се дължи на намаляване на съдовия тонус и вазомоторния център. Жълтеницата засяга и нервно-мускулните елементи на самия миокард.
Съсирването на кръвта е намалено, развива се така наречената хеморагична диатеза с кръвоизливи от носа, стомаха и червата. Има склонност към следоперативно кървене. Причината за намаляване на съсирването на кръвта е главно нарушение на абсорбцията на витамин К (поради липса на жлъчка в червата), което води до намаляване на образуването на протромбин в черния дроб, което е необходимо за съсирването на кръвта.
Недостатъчният поток на жлъчката в червата е придружен отнарушено храносмилане, развива се чревна атония, появява се запек, отделят се обезцветени изпражнения. В случаите на хемолитична жълтеница жлъчката, секретирана в червата, е гъста и богата на пигменти. Тази плейохромна жлъчка придава на изпражненията богат, тъмен цвят.
Застойните и чернодробни форми на жълтеница също често са придружениот паренхимни нарушенияв бъбреците, далака, панкреаса,от метаболитни промени- от натрупване на холестерол в кръвта и тъканите, чийто синтез и освобождаване също се забавя от засегнатия черен дроб.