Панкреатодуоденална резекция - PDR
Панкреатодуоденална резекция(операция на Whipple) е показана при рак на панкреаса, периампуларен рак и в някои случаи на хроничен панкреатит (алкохолен), с преобладаваща локализация на процеса в главата. По-рядко е показан за лезии на главата на панкреаса, като цистаденокарцином, ендокринен рак и цистаденом на лигавицата. серозен цистаденом и др.
Техниката на работав тези случаи е една и съща. Ще опишем панкреатодуоденална резекция за рак на главата на панкреаса като пример за този тип операция. Нека разгледаме оперативната техника, хирургичната ревизия преди резекция, техниката на интраоперативната холангиография, нейния принос за диференциалната диагноза на хроничния панкреатит (особено на главата) и помощ при диагностицирането на случаи на ампулен карцином и импактираните конкременти на дисталния общ жлъчен канал.
Ще бъде представенаинтраоперативната биопсияна главата на панкреаса и ще бъде разгледан нейният принос към диагнозата. Ще дадем няколко примера за интраоперативна холангиография при хроничен панкреатит на главата на панкреаса, за да демонстрираме специфичните разлики между панкреатит и рак на главата на панкреаса. Ще бъде демонстрирана и особената стойност на интраоперативната холангиография за диагностика на ракови тумори на фатерова папила, които са малки и меки.
След описанието накласическата панкреатодуоденална резекция на Whippleще бъде описана техниката за съхраняване на пилорния сфинктер (Traverso и Longmire). Описание на тоталната панкреатектомия ще бъде дадено по-късно.
Разрез за панкреатодуоденална резекция.
Разрезъттрябва да съответства на общото състояние на пациента. Обикновено използвамесупрамбиликален среден разрез, удължен на 8 cm под пъпа. Разрезът може да се разшири чрез отстраняване на мечовидния процес. След отваряне на коремната кухина се извършва пълна и задълбочена ревизия за търсене на метастази в черния дроб, големия оментум, корена на мезентериума и др. Оценява се състоянието на лимфните възли по протежение на чернодробната артерия и целиакия ствол, както и субпилорните и панкреатодуоденалните възли.
Съмнителната тъкан и възлитетрябва да бъдат биопсирани и замразени срезове. Ако не се открият метастази, трябва да се потвърди диагнозата рак на главата на панкреаса. За това се извършва биопсия и интраоперативна холангиография. Методите за определяне на резектабилността на тумора ще бъдат описани по-долу.
Интраоперативна холангиография при панкреатодуоденална резекция.
Интраоперативната холангиографияима голям принос в диагностиката не само на жлъчнокаменната болест, но и на рак на главата на панкреаса и хроничен панкреатит на главата на панкреаса, водещ до обструкция на ретропанкреатичния отдел на общия жлъчен канал. В допълнение, това може да бъде важно за диагностицирането на рак на папилата на Vater.
С помощта на холангиографиясе определят калибърът на жлъчните пътища, нивото и степента на обструкция и рентгенологичната морфология на увреждането. С негова помощ също се установява наличието и хода на кистозния канал, относителното му разположение спрямо тумора, открива се или се изключва наличието на камък в дисталния общ жлъчен канал. Тежката дилатация на жлъчното дърво с пълна и груба обструкция на общия жлъчен канал е много подозрителна по отношение на злокачествено заболяване. Предоперативната холангиография, трансхепатална или ендоскопска, може да елиминира необходимостта от интраоперативнахолангиография, макар и не винаги.