Плазмафереза при лечение на пациенти със саркоидоза на дихателните органи - автореферат на дисертация по медицина
Реферат на дисертация по медицина на тема Плазмафереза при лечение на пациенти с респираторна саркоидоза
Българска АКАДЕМИЯ ЗА МЕДИЦИНСКИ НАУКИ
ЦЕНТРАЛЕН ИЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ ИНСТИТУТ ПО ТУБЕРКУЛОЗА
Като ръкопис UDC 616-002.582-089.816
МАЦКЕПЛИШВИЛИ Мераб Шалвович
ПЛАЗМАФЕРЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С РЕСПИРАТОРНА САРКоидоза
Автореферат на дисертация за научна степен
кандидат на медицинските науки
Работата е извършена в Централния научноизследователски институт по туберкулоза на Българската академия на медицинските науки (директор - академик на Академията на медицинските науки, проф. А. Г. Хоменко).
Научен ръководител: доктор на медицинските науки Е. И. Шмелев.
Официални опоненти: доктор на медицинските науки, професор В. Н. Адамович, доктор на медицинските науки, професор З. И. Костина
Водеща институция” – Български държавен медицински университет. Н. И. Пирогов.
Защитата на дисертацията ще се състои през 1992 г.
часа на заседание на специализиран съвет
D 074.29.01 в Централния научноизследователски институт по туберкулоза на БАМН (107564, Москва, Яузская алея, 2).
Резюмето е изпратено през 1992 г
Научен секретар на Специализирания съвет, д-р на медицинските науки,
ОБЩО ОПИСАНИЕ НА РАБОТАТА
Неотложността на проблема. В момента се наблюдава увеличение на случаите на респираторна саркоидоза. В същото време се наблюдава намаляване на случаите на спонтанна регресия и увеличаване на броя на пациентите с рецидивиращ и прогресивен ход на заболяването, при които медикаментозното лечение, включително кортикостероидна терапия,са неефективни (Khomenko A.G., Schweiger 0., 1982; Kostina Z.I., 1989; Johns C.J. et al., 1986; Neville E., 1988.).
Установено е, че персистирането на грануломите се дължи на потисната имунна реактивност и нарушена функция на макрофаго-моноцитната система. Ако по време на приемането на кортикостероиди няма спонтанно нормализиране на имунната реактивност, тогава „след спиране на употребата им се развива рецидив на болестта.
Използвайки разработения фундаментално нов подход към лечението на пациенти с имунопатологични заболявания (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, бронхиална астма и др.), Което се състои в използването на плазмафереза, е възможно активно да се намесва в имунопатологичния процес. Ефектът от плазмаферезата върху имунната система включва: деблокиране на клетъчните рецептори, отговорни за клетъчно-медиираните имунологични реакции; повишени реакции на образуване на Е-розетка; повишен отговор към митогени; индуциране на клетъчно-медиирана цитотоксичност; възстановяване на чувствителността на кожата към туберкулин. Плазмаферезата in vivo и in vitro подобрява функцията на макрофагите-моноцитите
системи (Vorob'ev A.I. et al., 1984; Shmelev E.I. et al., 1988; Vegger-.lönev J. er a1., 1975; Loxetoy S.M. e. a1., 1978; Bonogall V. et al., 19B4.).
Създаването на принципно нов подход към лечението на пациенти с имунопатологични заболявания с помощта на плазмафереза формира предпоставките за проучване на възможността за използване на този метод при пациенти с рецидивираща респираторна саркоидоза. Необходимо е да се установят показания за назначаване на плазмафереза,оптимални режими на неговото прилагане: единични и курсови дози отстранена плазма, честота на процедурите, заместващи разтвори. Теоретичните основи и съществуващият положителен опит от използването на плазмафереза при пациенти с имунопатологични заболявания определят необходимостта и целесъобразността на тази работа.
Цел на изследването. Разработване на програма за лечение на пациенти с респираторна саркоидоза чрез плазмафереза.
1. Определете естеството на ефекта на плазмаферезата върху клиничните и радиологични признаци на респираторна саркоидоза.
2. Разработване на оптимални режими на плазмафереза (отменна доза, кратност, честота на операциите, адекватна заместителна терапия).-
3. Да се оцени ефектът от плазмаферезата върху имунната реактивност на пациенти с респираторна саркоидоза.
4. Да се изследва естеството на промените в параметрите на функцията на външното дишане под въздействието на плазмафереза.
Научна новост. Установена е фундаменталната възможност за използване на плазмафереза при лечението на пациенти със саркоидоза на органите на ларинкса, което значително повишава ефективността на лечението на това заболяване.
заболявания. В резултат на изследването са установени индикации и противопоказания за плазмафереза при пациенти с респираторна саркоидоза, разработени са оптимални режими на операция и лечение на пациенти в следоперативния период. Установено е влиянието на плазмаферезата върху рентгенологичните признаци на саркоидоза, върху показателите за функцията на външното дишане и имунологичната реактивност на пациенти с респираторна саркоидоза.
Практическо значение. Проведеното проучване установи факта на възможността за повлияване на патогенезата на саркоидозата чрез кръвоносната връзка чрез отстраняване на плазмата, което разширява терапевтичните възможности при лечението на респираторна саркоидоза. Използването на плазмаферезави позволява да намалите дозата на кортикостероидите, намалява времето за постигане на ремисия, подобрява резултата от лечението. Методите на плазмаферезата са прости, достъпни за практически здравни институции, почти могат да се използват в клиничната практика.
Разпоредби за защита:
1. Използването на плазмафереза в комплексната терапия на пациенти с рецидивираща респираторна саркоидоза води до повишаване на ефективността на лечението.
2. Най-голям ефект се постига при използване на плазмафереза в комбинация с глюкокортикоиди. Ако кортикостероидната терапия не е възможна, плазмаферезата може да се използва като независим метод на лечение.
' Апробация на работата. Използването на плазмафереза при лечението на пациенти със саркоидоза на дихателните органи от 1988 г. е въведено в практиката на медицинските институции в Москва: 4-ти терапевтични и диагностични отдели на Централния изследователски институт на Министерството на здравеопазването на СССР и 7-ми тера-
Певтично отделение на II градска клинична болница.
Основните положения на дисертацията бяха докладвани на научната конференция "Екстракорпорални методи на лечение във физиопулмологията" (Москва, 1990 г.) и на 1-вия конгрес на Европейското респираторно дружество (Брюксел, 1991 г.).
КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПАЦИЕНТИТЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ
Проучването включва 92 пациенти с рецидивираща респираторна саркоидоза на възраст от 26 до 65 години, средна възраст 42,8+9,3 години, включително 40 мъже и 52 жени.
Диагнозата саркоидоза при всички пациенти се потвърждава морфологично чрез откриване на неказеозни епителиоидни клетъчни грануломи в биопсичния материал на белите дробове и интраторакалните лимфни възли.
Повечето пациенти (97%) са направили рентгенова снимка
признаци на белодробно увреждане, включително 53% от пациентите са имали белодробна саркоидоза иинтраторакални лимфни възли, 2.% - саркоидоза на белите дробове и 1E/n - генерализирана саркоидоза.
Продължителността на заболяването при всички пациенти е над 2 години, средно 5,1+3,9 години.
Респираторните симптоми преобладават в клиничната картина на пациенти с рецидивираща респираторна саркоидоза. Най-често пациентите се оплакват от задух, намалена толерантност към физическо натоварване, кашлица и болка в гърдите. Оплакванията липсват само при 10% от пациентите.
Изследването на функцията на външното дишане разкрива предимно обструктивни нарушения на белодробната вентилация, докато промените в проходимостта на малките бронхи са по-изразени. Последицата от нарушението на бронхиалната проходимост е хиперинфлация на белите дробове, почти при 3/4 от пациентите. В същото време средните стойности на жизнения белодробен капацитет и общия белодробен капацитет са в нормалните граници, а промените в тези показатели, наблюдавани при отделни пациенти, са предимно умерено изразени. Дифузионният капацитет на белите дробове при повечето пациенти не е нарушен. Имаше тенденция към хипоксемия и хипокапния.
В хемограмата на пациентите се наблюдава тенденция към левкоцитоза, лимфопения и ускорена СУЕ. Хипергамаглобулинемия е открита при 74% от пациентите, а повишени нива на церулоплазмин и С-реактивен протеин са открити при 3S% от пациентите.
В имунологичния статус се установява намаляване на броя и функционалната активност на Т-лимфоцитите. При 90% от пациентите са открити циркулиращи имунни комплекси, от които пол.
вина - ЦИК със среден размер.
Натрупване на 0a-67 цитрат в белодробната тъкан се наблюдава при 75/5 пациенти.
В съответствие със задачите на работата бяха идентифицирани няколко клинични групи чрез метода на рандомизация:
1-ви - 14 пациенти с рецидивираща респираторна саркоидоза (RSOD) спротивопоказания за назначаването на кортикостероиди, които, като алтернатива, са били подложени на плазмафереза.
2-ро - 26 пациенти с RSOD, подложени на комплексна терапия с плазмафереза и кортикостероиди в дневна доза -12,5 + 5,7 mg-eq. преднизолон.
3-та група - 21 пациенти с RSOD, които са получавали delagil в доза от 0,5 g на ден.
4-то - 31 пациенти с RSOD, получили кортикостероидна терапия в доза 14,0+5,3 mg-eq. преднизон на ден.
Плазмаферезата се извършва с помощта на пластмасови контейнери за кръв "Темакон" и "Компопласт". По време на операцията се отделя от 700 до 00 ml плазма. Плазмаферезата се извършва в изоволемичен режим. За смесване на плазмата се използват изотоничен разтвор на натриев хлорид и реополиглюкин. Броят на процедурите варира от 2 до 6 в зависимост от активността на процеса и резултатите от лечението. Интервалът между процедурите беше 5-8 дни.
Всички пациенти са прегледани при постъпване, по време и в края на курса на лечение. В динамика се определят клиничен кръвен тест, церулоплазмин, С-реактивен протеин, общ протеин.
лок и неговите фракции.
. Имунологичният контрол се извършва въз основа на реакции на образуване на розетка от Т-лимфоцити (E-ROK) и В-лимфоцити (CAS-ROK), реакция на бластна трансформация с фитохемаглупиенин (PHA) и с RRD и определяне на нивото на циркулиращите имунни комплекси. Използвахме методите за стадиране на имунологични реакции, описани от V.Ya.Gergert (1982).
Функционалните изследвания включват регистриране на кривата на форсирания експираторен поток-обем (P-FEV), bsdiplethysmography, определяне на дифузионния капацитет на белите дробове и кръвните газове. Те бяха извършени на оборудването на фирмата "Jäger" (Германия): пневмоскрин-2 и бойплетисмограф. Кръвните газове са определени на апарат на фирма AVP(Швеция). Оценката на параметрите на дихателната функция е извършена с помощта на правилните стойности, разработени в лабораторията за функционална диагностика на Централния изследователски институт по здравеопазване на Министерството на здравеопазването на СССР, правилните стойности са изчислени по формулата на Erner.
Ефективността на плазмаферезата се оценява чрез сравняване на получените резултати съответно в групи I и III, където се използват алтернативни методи на лечение на кортикостероиди, и в групи II и 1U, където пациентите получават кортикостероидна терапия приблизително в същите дози. Оценката на ефективността на лечението се извършва според динамиката на рентгеновите, лабораторните и функционалните параметри, получени при приемане и в края на курса на лечение (курсът на лечение е от 1,5 до 2 месеца).
Изследователските материали бяха подложени на математическа обработка с помощта на методите на вариационната статистика, както и методите на непараметричната статистика за сдвоени извадки (знаков тест).
Клинична ефикасност на плазмаферезата при пациенти с рецидивираща респираторна саркоидоза. В групата на пациентите, лекувани с плазмафереза, клинична ремисия е постигната при 36 от 40 пациенти, в групата за сравнение - при 28 от 52 пациенти.
Таблица I показва тежестта на промените в рентгенологичната картина при пациенти с рецидивираща респираторна саркоидоза под влияние на различни методи на лечение. Изолираното използване на плазмафереза доведе до положителна рентгенова динамика при 12 от 14 пациенти (р = 0,05), а само един пациент показа ясно намаляване на инфилтрацията и фокалните сенки.
Най-добри резултати се получават при комбинирана терапия с плазмафереза и кортикостероиди. Във втората група положителна рентгенова динамика се наблюдава при 24 от 26 пациенти (p 0,05), а при 6 пациенти (19,3%) - изразено намалениефокални сенки.
Във всички групи, с изключение на третата група, се наблюдава намаляване на нивото на гама-глобулините. Намалението в това не е толкова значително и хипергликемия.Аглобулинемията персистира при повече от половината от пациентите.
Тежестта на рентгенографските промени в белите дробове при пациенти с респираторна саркоидоза под влияние на различни методи на лечение
Група I (n=14) Група P (n=26) Група III (n=»21) Група I (n=31)
4 (28,6+12,556) 10 (38,5+9,5%) I (4,8+4,756) 6 (19,3+7,136)
8 (57,1+13,756) 14 (53,8+9,8%) 8 (38,1+10,656) 13 (41,9+8,9%)
21 (22.8+4.20 mm/g. Такива пациенти са съответно 7.1 и 15.4% в I и II група.
Нивото на церулоплазмин и С-реактивен протеин значително намалява при пациенти, лекувани с кортикостероиди. Само 3 пациенти от втора група и аз от четвърта група имаха повишено ниво на острофазови протеини след края на курса на лечение. При изолираната употреба на плазмафереза намаляването на нивото на протеините в острата фаза не е толкова изразено, колкото при употребата на кортикостероиди.
По време на плазмаферезата практически нямаше усложнения. Само при 2 пациенти със съпътстващи заболявания с дисрегулация на съдовия тонус са отбелязани хипотонични състояния по време на кръвоизлив, които са спрени чрез въвеждането на съдови аналептици.
Контролът на нивото на серумния протеин показа, че по време на плазмаферезата по прилагания метод той не спада под физиологичната норма. Въпреки това, някои пациенти отбелязват слабост и замаяност на първия ден след плазмаферезата, свързани с намаляване на обема на циркулиращата плазма поради липса на попълване на отстранения протеин. Тези състояния не изискваха медицинска терапия и отзвучаваха на следващия ден.
Получените резултати показват повишаване на ефективността