Попълване на медицинска документация
При всеки метод оценката на качеството на медицинската помощ зависи от наличието на точна и надеждна информация, чийто основен източник по правило е медицинската документация.
Според дефиницията, дадена в Голямата медицинска енциклопедия (1997 г.), медицинската документация е система от записи, документиращи резултатите от диагностичните изследвания, самата диагноза, терапевтичните мерки, хода и резултата от заболяване или нараняване. Медицинската история служи като основа за по-нататъшни (след изписване от болницата) медицински действия, свързани с рехабилитацията на пациента, неговата трудова дейност.
Медицинските досиета се основават на следните принципи и служат за следните цели:
1) документиране на проведените изследвания и резултатите от тях;
2) потвърждаване на пълна диагноза;
3) документиране на всички манипулации, назначения, етапи на лечение, междинни изследвания и др.;
4) потвърждение за изпълнението на всички етапи на лечение и необходимите процедури;
5) документиране на информация за пациента;
6) потвърждаване на необходимите пояснения и обсъждане на лечението от етапа на планиране до препоръки за предотвратяване на усложнения.
Трябва да се помни, че корекциите, изтриванията, стикерите в медицинските документи се считат за направени със задна дата.
Небрежното попълване на медицинската история, стандартните общи фрази в дневника, от които е трудно да се направят конкретни заключения за хода на заболяването или увреждането, изтриванията и корекциите, липсата на записи за съгласието на пациента за операция или сложна диагностична процедура, резултатите от прегледа от поканени консултанти и други значими данни сами по себе си могат да създадатпонятие за недобросъвестност и чувство за морална отговорност при извършване на служебни действия. В същото време нямат никаква тежест позоваванията на разпитания лекар на служебна заетост, във връзка с която не е възможно да се попълни по-пълно медицинската история, на нечетлив почерк и др.
Все по-често в местната литература се обсъжда необходимостта от получаване на информирано съгласие преди всяка интервенция. Информираното съгласие на пациента превръща опасността от интервенцията в разрешен риск и предпазва лекаря от съдебно преследване.
Медицинската карта се състои от паспортна част, която се попълва в регистратурата при първото посещение на пациента в клиниката, и медицинска част, която се попълва директно от лекаря.
Медицински раздел.Графа "диагноза" се попълва само след пълен преглед на пациента. Допуска се последващо нейно уточняване, разширяване или дори промяна със задължителното посочване на датата. Диагнозата трябва да бъде подробна, описателна, само дентална и да отговаря на международната класификация на денталните заболявания, базирана на МКБ-10 (трето издание на СЗО, 1997 г.).
Оплакваниятасе записват от думите на пациента или близките и трябва най-пълно да отразяват зъбния статус на пациента.
В графата "прекарани и придружаващи заболявания"се вписват данни както от думите на пациента, на които трябва да се направи справка, така и информация от историите на заболяването (консултативни становища, удостоверения, болнични листове).
В колоната "развитие на настоящото заболяване"се посочва времето на появата на първите признаци на заболяването, техните причини, динамика на развитие, лечение и резултатите от него.
При описване на резултатите от външния прегледобърнете внимание на конфигурацията на лицето, цвета на кожата, състоянието на областта на темпоромандибуларната става, подмандибуларните и паротидните слюнчени жлези, регионалните лимфни възли, вземете предвид характеристиките на отваряне на устата.
Изследването на устната кухиназапочва със състоянието на твърдите тъкани на зъбите, тяхното състояние се отбелязва в зъбната формула. Съгласно решение на Съвета на Зъболекарския съюз от 2000 г. повсеместно се въвежда денталната формула, приета от СЗО:
за постоянна захапка
за млечна хапка
Зъбната формула отразява наличието на кариозни кухини, корени, ортопедични конструкции, състоянието на пародонта, степента на подвижност на зъбите, степента на атрофия на алвеоларните процеси и др.
В графата "оклузия" се записва вида на съотношението на зъбната редица, което може да бъде ортогнатично, патологично или абнормно.
Според визуалния преглед се описва състоянието на устната лигавица.
В колона"данни от рентгенови и лабораторни изследвания"се вписват резултатите от клинични и други анализи, описват се рентгенови снимки.
Всеки път, когато пациентът контактува и провежда терапевтични мерки, четливо и подробно се води „дневник“, отразяващ оплакванията на пациента по време на обжалването, обективния статус и списъка с терапевтични и превантивни мерки. Записите се допълват с маркировка за обема на извършената работа, изразен в произволни единици за интензивност на труда (UET), името и подписа на лекаря.
Във всяко лечебно заведение може да се попълва само една медицинска карта, в която се вписват всички специалисти, за да се поддържа приемственост в лечението на пациента.
Медицинската карта на дентален пациент е юридически документ, не се издавав ръцете на пациентите, съхранявани в регистъра в продължение на 5 години и след това предадени в архива със срок на годност 75 години.
Подценяването на значението на пълнотата и грамотността на медицинската документация, както и подценяването на евентуалното възникване на отговорност за неправилно предоставяне на медицинска помощ, е един от моментите, залегнали в некоректното отношение към изпълнението на професионалните задължения от медицинските работници.
Отчет от поликлиника:
Изготвянето на отчет за работата в клиниката се състои в попълване на лист с ежедневни записи на работата на зъболекар хирург (формуляр № 037 / y-38).