Посттравматична гръбначна нестабилност
…Нестабилността на гръбначния стълб е най-важният клиничен синдром на вертебрологията.
ВЪВЕДЕНИЕ
Преди да се пристъпи към разглеждане на посттравматичната нестабилност на гръбначния стълб, е необходимо да се дефинира такова понятие като „нестабилност на гръбначния стълб“ и да се разгледат основните му клинични и радиологични признаци.
Нестабилността е необичайна подвижност в гръбначния сегмент (гръбначният сегмент се състои от два съседни прешлена, свързани един с друг чрез междупрешленен диск, връзки и мускули). Това може да бъде или увеличаване на амплитудата на нормалните движения, или появата на нови степени на свобода на движенията, които не са характерни за нормата. В противен случай може да се каже, че нестабилността на гръбначния стълб се проявява чрез патологичната му подвижност с увеличаване на обема и нарушение на комбинацията от движение в един или няколко двигателни сегмента.
Индикатор за гръбначна нестабилност е изместването на прешлените. Изместването на прешлените е рентгенологична находка, докато гръбначната нестабилност е клинична находка. Изместването на прешлените може да се случи без болка, а нестабилността се характеризира с болка.
Рентгенографски нестабилността се проявява във функционални сондилограми, направени в крайните точки на наклон на гръбначния стълб напред, назад и настрани в ортостатично положение, чрез прекомерни, надвишаващи физиологичните, измествания на телата на прешлените един спрямо друг по осите на три пространствени ординати.
Критериите за нестабилност в сегмента за движение на гръбначния стълб са сегментна междупрешленна подвижност, по-голяма от 15° и предно, задно или странично приплъзване на тялото на прешлените, по-голямо от 3 mm (Penning, 1978;Fukui et al., 1990).
Според R.L. Galli (1985) Обикновено лигаментният апарат осигурява относително малка подвижност между прешлените: хоризонталните измествания на артикулиращите прешлени не надвишават 3-5 mm, а ъгловите наклони не надвишават 10 °. Движенията, измерени в интервала на надлежащия прешлен, между задния долен ъгъл на горния прешлен и задния горен ъгъл на долния прешлен, не надвишават 3-5 mm. Увеличаването на това разстояние с подходяща клиника позволява да се установи хипермобилността на надлежащия прешлен. Ъгълът между линиите, начертани по долните ръбове на телата на прешлените, надвишаващ 11 °, показва хипермобилност в комбинация с клиника или възможност за нестабилност.
Изразен синдром на болка с тонично напрежение на паравертебралните мускули в някои случаи не позволява получаването на пълноценни функционални рентгенови снимки за откриване на хипермобилност. В такава ситуация трябва да се направи спондилография след интравенозно приложение на диазепам (седуксен, реланиум) или рогипнол.
На стандартни рентгенови снимки на гръбначния стълб нестабилността се установява при наличие на следните признаци : (1) тракционни костни шипове, разположени по предната повърхност на телата на прешлените на 1-2 mm под прав ъгъл от нивото на мястото; (2) спондилолистеза и спондилолиза; (3) прогресивна гръбначна деформация (сколиоза, кифоза, хиперлордоза или комбинация от тях); (4) дефекти на дъгите и фасетите на прешлените след операция на гръбначния стълб или друга генеза.
Рентгеновите симптоми на хипермобилност не са достатъчни, за да се диагностицира синдром на гръбначна нестабилност. Често прекомерната подвижност на прешлените, спондилолистезата, гръбначните изкривявания не се проявяват клинично, съществуват безсимптомно и болка или неврологичнидефицитът е свързан с друго заболяване или ниво на нараняване.
От друга страна, има чисто клинична нестабилност с характерни остри болки в гръбначния стълб по време на движение, но в същото време спондилографията не открива патология, но обездвижването елиминира симптомите. В тези случаи минималното изместване води до компресия на нервните структури (гръбначен мозък, неговите ядки, нервни окончания), което е свързано с анатомичните особености на структурата на гръбначния стълб, като стеноза на гръбначния или радикуларния канал.
По този начин синдромът на нестабилност трябва да се разглежда като комплекс от клинични и радиологични симптоми, при които има ясна връзка между клиничните прояви на заболяването, увреждането на невроваскуларните структури и динамичните ефекти върху тях в резултат на нарушена стабилност на гръбначния стълб.
ПОСТТРАВМАТИЧНА НЕСТАБИЛНОСТ
Посттравматичната нестабилност се развива в резултат на травма, която включва фрактура, фрактура-дислокация и дислокация на прешлените (посттравматичната нестабилност усложнява около 10% от случаите на фрактури и фрактури-дислокации на прешлени). Когато гръбначният стълб е наранен, действат флексионни, флексионно-ротационни, екстензорни и компресионни механизми на нараняване. Първите два механизма действат при пътни и спортни травми и представляват 70% от общия брой гръбначни травми. Екстензорният механизъм възниква при рязко накланяне на главата и възниква при нараняване на камшичен удар. Механизмът на компресия е свързан с рязко натоварване по оста на гръбначния стълб и действа при падане от височина.
След нараняване сегментът на гръбначния стълб, в който са увредени предните или задните опорни комплекси, е нестабилен.Посттравматичната нестабилност дава спинални или радикуларни симптоми. При травматично увреждане изместването на прешлените с повече от 3,5 mm и увеличаването на ъгъла между крайните пластини на телата на съседните прешлени с повече от 11 ° се интерпретират като резултат от грубо увреждане на лигаментния апарат.
Според A.White, увреждането на задния опорен комплекс с изместване на тялото на прешлените до 2 mm и ставните процеси до 1/3 може да се счита за благоприятен вариант на хода на нестабилността. В същото време пълното унищожаване на предния опорен комплекс с изместване на телата на прешлените от 2 mm или повече се счита за неблагоприятно по отношение на прогнозата на курса. При такива пациенти има причина за прогресиране на нестабилността.
Посттравматичната нестабилност се среща във всички възрастови групи.
(1 )При деца нестабилността се развива в резултат на интранатална травма на шийния отдел на гръбначния стълб по време на акушерска помощ, по време на която възниква увреждане на връзките на шийния отдел на гръбначния стълб, и в резултат на постнатални компресионни фрактури на телата на прешлените с нестабилно увреждане на междупрешленните дискове и връзки.
(2 )Възрастни след нараняване на гръбначния стълб в областта на увреждането се наблюдава намаляване на височината на междупрешленните дискове, патологична подвижност и изместване на прешлените, причинени от увреждане на диска и разкъсване на връзките. При изолирани фрактури на прешлени, които не са придружени от разкъсване на връзките и изместване на прешлените, има остатъчна стабилност поради запазването на опорните комплекси на гръбначния стълб.
Според теорията за "триопорната структура на гръбначния стълб", предложена от американския ортопед Ф. Денис през 1981 г., гръбначният стълб е разделен на три опорни структури - предна, средна и задна. Отпредподдържащата структура включва предния надлъжен лигамент, предната част на фиброзните пръстени на дисковете, предната половина на телата на прешлените заедно с диска; към средната поддържаща структура - задната надлъжна връзка, задната част на фиброзните пръстени и задната половина на телата на прешлените с диска; към задната опорна структура - супраспинозни, интерспинозни и жълти връзки, ставни капсули и гръбначни дъги.
Ако тази система от 3 колони се използва като основна концепция за стабилност на гръбначния стълб, тогава е възможно да се разграничат три вида посттравматична спинална нестабилност (A.K. Dudayev, V.P. Orlov, N.M. Yastrebkov, K.A. Nadulich, P.P. Romashov; Военномедицинска академия; Санкт Петербург; 1999).
Първият тип посттравматична нестабилност :нестабилност на оста на гръбначния стълб (илиаксиална нестабилност ). Развитието на аксиална нестабилност се наблюдава при наранявания в първата и третата колона на гръбначния стълб според системата на Денис, като същевременно се поддържат непокътнати структури на средната колона. Типичен пример за гръбначно увреждане със синдром на аксиална нестабилност е компресионна клиновидна или клиновидна фрактура на вентралните части на телата на прешлените в комбинация с разкъсване на супра- и интерспинозните връзки. Задните части на телата на прешлените, задните части на междупрешленните дискове и задната надлъжен лигамент винаги остават непокътнати при наранявания с аксиална нестабилност, не се наблюдават сублуксации или дислокации в увредените сегменти и стеноза на гръбначния канал. Неправилното лечение на жертви на гръбначни травми със синдром на аксиална нестабилност в по-голямата част от случаите води до бързо прогресиране на кифотична и/или сколиотична деформация на гръбначния стълб и гръбначния канал.
Вторият тип посттравматиченгръбначна нестабилност :застрашаваща нестабилност на костни фрагменти. Този тип посттравматична нестабилност се характеризира с появата на свободни костни фрагменти в костните стени на гръбначния канал. Тези костни фрагменти обикновено мигрират (или са потенциално способни да мигрират) в лумена на гръбначния канал, причинявайки неговата стеноза и компресия на невроваскуларните елементи. Синдромът на застрашаваща нестабилност на костни фрагменти, като правило, възниква при раздробени "експлозивни" фрактури на телата на прешлените в цервикалния и лумбалния гръбнак.
Третият тип посттравматична гръбначна нестабилност :застрашаваща сегментна нестабилност. Този тип посттравматична нестабилност възниква, когато елементите на трите опорни колони на гръбначния стълб са повредени в хоризонтална равнина. В по-голямата част от случаите това увреждане е локализирано на нивото на междупрешленното съединение и възниква сегментна нестабилност, която се реализира или може да се реализира в сублуксация или дислокация на прешлена с образуване на остра стеноза на гръбначния канал и компресия на гръбначния мозък.
От своя страна застрашаващата сегментна нестабилност има две форми: ротационна и абсолютна. При ротационна застрашаваща сегментна нестабилност, сублуксация или дислокация на прешлена възниква само когато гръбначният стълб е усукан около вертикалната ос. Абсолютната застрашаваща сегментна нестабилност се характеризира с появата на опасни дислокации в увредения сегмент по време на възпроизвеждане на всяко физиологично движение на гръбначния стълб. Типични клинични примери за вертебрални увреждания със застрашаващ синдром на сегментна нестабилност са дислокации и фрактури-дислокации на гръбначния стълб, както и фрактури от типа Chance.
На практикаТравматолозите-ортопеди и неврохирурзите често се сблъскват със случаи, когато жертвата има гръбначно увреждане с комбинация от различни видове нестабилност.
Принципи на лечение на посттравматична гръбначна нестабилност. Клиничната практика и резултатите от биомеханичните изследвания показват, че за пълното възстановяване на стабилността на гръбначните сегменти: (1 ) при наранявания със синдром на аксиална нестабилност е достатъчно да се реконструират или заменят увредените структури на предните или задните колони с помощта на системата Denis и в идеалния случай интервенции както на предната, така и на задната част на гръбначния стълб; (2 ) в случай на наранявания със синдрома на предстояща нестабилност на костни фрагменти, в повечето случаи е необходимо напълно да се елиминира натоварването върху увредените сегменти и/или да се отстранят всички нестабилни костни фрагменти, ако е възможно; (3 ) в случай на наранявания със застрашаващ синдром на сегментна нестабилност е необходимо да се фиксират съседни прешлени в увредените сегменти на поне две места.
Възможните хирургични възможности за наранявания с аксиална нестабилност са : 1) предна стабилизация на гръбначния стълб (предна спинална фузия, предна фиксация на плоча); 2) задна стабилизация на гръбначния стълб (използване на различни имплантни системи, задна фузия); 3) комбинация от предна и задна стабилизация.