Преглед на проктологичен пациент - Медицински портал ПрофМедик
Изследването на проктологичен пациент трябва да бъде систематизирано и да се извършва в удобна, топла и светла стая. Започва от момента на постъпване на пациента в кабинета: общ вид, цвят на кожата и видимите лигавици; много важни са походката на пациента, позата и позата, която той се опитва да заеме, реакцията на предложението да седне и как пациентът изпълнява това предложение. В много случаи дори първите наблюдения предопределят диагнозата или поне насочват мислите на лекаря по определен начин, помагат за формулирането на допълнителни въпроси.
Както всеки друг специалист, проктологът трябва постоянно да вижда пациента пред себе си като личност и да оценява състоянието на тялото му като цяло. Несъмнено основно внимание се отделя на органи, системи и области, пряко свързани с темата на тази книга.
След като са получили данни за оплакванията на пациента и работата на стомашно-чревния тракт, те обикновено преминават към изследване на корема и ингвиналните области. По това време наблюдаващият лекар вече е отбелязал характера на миризмата от устата, наличието на "чернодробни звезди" върху кожата на пациента и е оценил състоянието на езика. Дори неопитен лекар ще може да определи по миризмата в кабинета, че пред него е пациент с нарушена функция на външния сфинктер.
Най-удобната позиция за пациента е легнала. Трябва да се обърне внимание на цвета и тургора на кожата, състоянието на подкожната мастна тъкан, видимите херниални издатини, следоперативни белези, формата и размера на корема, участието му в дишането.
Увеличаването на корема, неговото подуване е изключително важно. Движенията на предната коремна стена, перисталтичните вълни или неподвижните вълнообразни "валове" могат да бъдат видими с окото. Случва се и обратно, стомахът не участва в актадишане, неподвижно подуто или, напротив, прибрано. И двете показват тежка патология, която изисква спешни действия.
Подкожните параумбиликални ("глава на медуза") и други вени могат да бъдат разширени (портална хипертония - вторични хемороиди). В хода на изследването на корема позицията на пациента трябва да се промени, като се обърне на лявата или дясната страна; ако състоянието на субекта позволява, му се предлага да се изправи на крака. Промените в позицията на пациента помагат да се идентифицират важни симптоми на заболяването: наличие на тумор, течно съдържание в коремната кухина (асцит) и др.
След прегледа се извършва палпация, първо приблизителна, повърхностна, за да се разбере локализацията на болката, степента на реакция на перитонеума и мускулното напрежение. Предпоставка за палпация са топлите ръце на лекаря и палпацията с всички пръсти, а не с един или два. Студените ръце и палпацията с един пръст често провокират напрежение в коремната стена без патология. След това се извършва методична дълбока, плъзгаща се палпация по Образцов-Стражеско. Това изследване, както и перкусия с аускултация, трябва да се извършват при затъмнено черво на пациента и изпразване на пикочния мехур.
По време на една от консултациите, в които участвахме, при палпация на корема на тежко болна жена неочаквано се откри тумороподобно образувание над пубиса. След проверката започна дискусия за характера на това образувание. Тогава един от присъстващите отново отиде при пациентката и установи, че има задръжка на урина. След катетеризация "туморът" изчезна. Коментарите са излишни.
Палпацията започва с безболезнени зони. Например, след идентифициране на зоната на най-голяма чувствителност отляво и под пъпа по време на повърхностна палпация, започва дълбока палпацияотдясно, опипвайки на свой ред илеалната област, цекума, илеоцекалния ъгъл, възходящата част на дебелото черво, десния хипохондриум (консистенцията на черния дроб, естеството на долния му ръб, състоянието на жлъчния мехур), областта на стомаха, панкреаса, напречното дебело черво, далака, мезогастралната зона и накрая се приближете до низходящата част на дебелото черво, сигмоидната и ректосигмоидната част разположен вляво над ингвиналната гънка.
С помощта на палпация се разкриват области на болка, симптоми на перитонеално дразнене, зони на мускулна защита, натрупване на течност и приблизителното местоположение на засегнатия орган. Усещането позволява не само да се определи наличието на тумор или инфилтрат, но и да се установи степента на увреждане (яснота или "размазване" на границите на засегнатия орган, размер и подвижност, естество на повърхността, консистенция и болезненост). Във всички случаи палпаторното определяне на симптома "тумор" изисква допълнителни изследвания (проктосигмоидоскопия; радио- и рентгенови изследвания на стомашно-чревния тракт, включително иригоскопия, колоноскопия, компютърна томография; ултразвукова диагностика; фиброколоноскопия; понякога перитонеоскопия или пробна лапаротомия).
Задължително палпиране на ингвиналните и отдалечени (цервикални, супраклавикуларни, аксиларни и др.) Лимфни възли, чието увеличение може да е признак на отдалечени метастази на рак на ректума, системно заболяване на кръвта (левкемия, лимфогрануломатоза) или специфично увреждане (туберкулоза, сифилис). След това се палпира лумбалната област, която също никога не трябва да се пропуска. Извършва се и палпация на лумбалните и страничните части на корема, като пациентът се обръща на съответната страна.
Палпацията е последвана от перкусия и аускултация на корема, те допълват информациятаполучени чрез палпация. Необходимо е да се перкутира бавно, обръщайки пациента отляво и отдясно. Подобно на палпацията, перкусията започва с зоните, които са най-отдалечени от болезнения фокус, по протежение на дебелото черво: с болка вляво - от дясната илиачна област нагоре, наляво и надолу; отдясно - в обратна посока. Определя се височината и тембърът на перкуторния звук, което е много важно за откриване на възпалителен инфилтрат, тумор или излив, подути чревни бримки, промени във формата, размера и положението на коремните органи. Перкусията определя чернодробната тъпота или нейното отсъствие (перфорация на стомаха или червата), размера на черния дроб, жлъчния мехур, ако е увеличен, и далака. Съкращаване на перкуторния звук се наблюдава при редица заболявания на други органи (тумор на матката или яйчниците, ретроперитонеален тумор и др.). След като се открие тумор в коремната кухина, трябва да се помни, че натрупването на изпражнения, изместен бъбрек и препълнен пикочен мехур могат да доведат до съвкупност от промени. Поради това са необходими допълнителни изследвания.
След перкусия се прави аускултация на корема, която, за съжаление, често се забравя. Коремът трябва да се слуша по същия начин като гръдния кош и това трябва да правят както терапевтите, така и хирурзите, защото аускултацията дава ценна информация за функционалното състояние на стомашно-чревния тракт. Движенията на стомаха и червата (перисталтика) понякога не само се виждат по време на преглед, но и се чуват от разстояние. При наличие на възпалителни, цикатрициални и още повече туморни процеси перисталтиката се затруднява. Това ясно се проявява чрез дифузно усилване на чревния шум. При обструкция перисталтиката на тумора може да се засили в ограничен участък. При перитонит перисталтиката може да бъде рязко отслабена или да липсва.
Така постепенно се приближаваме към района,поради което пациентът дойде на рецепцията. Време е да преминем към изследването на перинеума и ректума.
Инспекцията на перинеума и сакрокоцигеалната област може да се извърши, като пациентът лежи от лявата страна, с колене, изтеглени до стомаха (позиция на Sims) или в коляно-лакът; с успех е възможно да се изследва пациент, легнал по гръб в гинекологичен стол. Преди всичко огледайте кожата около ануса. Необходимо е да се обърне внимание на повишената пигментация около ануса, която при мъжете се простира до перинеума и скротума, а при жените до големите срамни устни и вътрешната част на бедрата. Такава пигментация не е патология, а възниква поради постоянно дразнене на кожата със секрети от ректума, вагината, изпотяване и триене на бельо. Хиперкератозата с инфилтрация на кожата около ануса, депигментация, повишена влажност и мацерация на перианалните тъкани показват прекомерен секрет от ректума. В същото време пациентите често се оплакват от мъчителен сърбеж на ануса и перинеума.
Външният преглед лесно открива разширените хемороидални плексуси, определя наличието и естеството на хемороидите (пусти, подути, възпалени, тромбозирани, мъртви). За по-подробен преглед на пациента се предлага да натисне. В този случай стената на аналния канал се обръща отвътре навън и картината става отчетлива в променените тъкани. Освен това, за по-добър преглед, кожата в областта на седалището се разтяга настрани, след което се определят невидимите преди това разширени хемороидални плексуси и възли или фисура, най-често на задната стена на аналния канал. При напрежение се откриват и хипертрофирани анални папили, полипи и тумори на аналния канал.дистален ректум. При преглед се откриват и фистулни отвори, хиперемирана кожа над зоната на образуване на парапроктит, зейване на сфинктера в случай на неговата недостатъчност и други промени, описани подробно във втората част на книгата.
Инспекцията на перианалните тъкани трябва да бъде допълнена с палпация, при жени - бимануално (методът на бимануалното изследване трябва да се използва ежедневно, тъй като често дава допълнителна и много важна информация, необходима за изясняване на диагнозата).
За еднакво определение и описание на локализацията на патологичния процес, както и за рационализиране на документацията, е удобно да се използва схемата "циферблат на часовника" и проктограмата според С. М. Мордовин.
Циферблатът на часовника се проектира върху схематично изображение на перинеума на човек, който лежи по гръб. Предната комисура на перинеума съответства на 12, задната на 6 часа на циферблата. Перпендикулярни линии, пресичащи се при ануса, разделят перинеума на квадранти (ляв преден и заден - 12 до 6 часа и десен заден и преден - 6 до 12 часа).
Проктограмата според Мордовин е схематичен разрез на ректума, разположен върху равнина. Часовете на „циферблата” са отбелязани хоризонтално, разстоянието от ануса (в см) е отбелязано вертикално. По този начин се получава координатна мрежа, на която е удобно да се посочи локализацията и зоната на лезията. Локализацията на най-често срещаните заболявания на ректума е показана на диаграмата.