Препоръки за лечение на фенилкетонурия
Дорота Корицинска, Институт за майката и детето, Полша
Фенилкетонурия е модел на генетично заболяване, при което ранната диагностика и лечение могат да предотвратят появата на клинични признаци на заболяването.
Диагностика на фенилкетонурия
1934 - Asbjørn Følling - първо описание на болестта
1962 - д-р Робърт Гътри - микробиологичен тест - определяне на концентрацията на фенилаланин в кръвна проба, взета върху фина филтърна хартия
1965 г. - Институт за майката и детето във Варшава - стартиране на PKU скрининг на новородени
1970 г. - Тестът на Гътри е задължителен в цялата страна
Определяне на нивото на фенилаланин при скрининг
Нормално ниво на фенилаланин в кръвта ≤ 2 mg % (≤ 120 μmol/l)
Хиперфенилаланинемия - нивото на фенилаланин в кръвта > 2 mg (> 120 µmol/l
Причини за фенилкетонурия и хиперфенилаланинемия
първичен дефицит на фенилаланин хидроксилаза (PAH) - 98% PKU
• дефицит на BH4-tetrahydrobiopterin - 2% PKU
• цялостно парентерално хранене
Фенилаланин, тирозин в кръвта (по-добре чрез тандемна wt спектрометрия)
* ↑ фен, ↑ тирозин
чернодробна дисфункция?
* ↑ сешоар, тирозинът е нормален. Изключете атипични (злокачествени) PKU:
- активност на дихидроптеридин редуктаза (DHPR) в суха капка кръв
- биоптеринов профил на урината
- тест за натоварване BH4
- молекулярна диагностика (> 600 мутации)
Принципи на диетична терапия при фенилкетонурия
Изключване на продукти, съдържащи големи и средни количества фенилаланин
Смес от синтетични аминокиселини (формула) без фенилаланин - основен източник на протеин (Dixon 1994)
Как да се лекува фенилкетонурия?
- фенилаланин ≤ 7 mg% (6 mg%) не изисква лечение - наблюдение!
- фенилаланин > 7 mg% (6 mg%) - диета с ниско съдържание на фенилаланин
Дефицит на BH4 - фармакологично лечение
* FA>10 mg% (600 cmol/l) - започнете лечението възможно най-скоро след края на диф. диагноза, не по-късно от 21 дни след раждането! Не по-късно от 7-10 дни след раждането! (Вирджиния Шют. Насоки за скрининг и лечение на PKU в САЩ)
* FA 7 -10 mg% (420 -600 cmol/l) - контролирайте нивото на fen няколко пъти през следващите дни - fen > 7 (6) mg% (420 (360) cmol / l) - лечение. ВАЖНО! Изключете дефицита на тетрахидробиоптерин (BH4)!
Въвеждането на диета в неонаталния период протича на три етапа:
Етап 1 - началото на лечението в болнични условия
- продължителност на хоспитализацията 3-14 дни, средно 7 дни
- 3,0-3,5 g протеин/kg телесно тегло
- ежедневно проследяване на съдържанието на FA в кръвта
- 4±3 дни - периодът на нормализиране на нивото на FA в кръвта
* FA>15mg% (>900µmol/l)
- 2-3 дни диета без фенилаланин (само формула без phe)
- Ниво на FA 15 години живот 1,0 - 1,3 g / kg телесно тегло (0,8-1,04 g / kg телесно тегло)
Бременни жени с PKU
I триместър 1,1 g/kg телесно тегло
II триместър 1,2 - 1,3 g / kg тегло
III триместър 1,4 - 1,5 g / kg тегло
Препоръчителен дневен енергиен прием:
0 - 1 година от живота 120 - 130 kcal / kg тегло
1 - 3 години живот 1100 - 1250 kcal
4 - 6 години живот 1400 - 1600 kcal
7 - 9 години живот 2000 - 2200 kcal
10 - 12 години живот 2200 - 2500 kcal
> 15 години живот 2200 - 2500 kcal
Препоръчителен прием на фенилаланин на ден:
Индивидуална поносимост към фенилаланин
Оценка на ефективността на лечението
Модификация на дневния прием на фенилаланин в зависимост от нивата на тази аминокиселина в кръвта на пациента
Честотата на контролното изследване на концентрацията на фениланин в зависимост от възрастта
- физическо, умствено и насочено развитие
Управление на лечението на фенилкетонурия
Ниво на FA в кръвта (филтърна хартия)
0-12 месеца живот - седмично
1-3 години живот - на всеки 2 седмици
> 3 години живот - месечно
по време на бременност - 2 пъти седмично
Препоръчителни нива на FA в кръвта (European Federation of PKU 2000)
0-12 години живот - FA 2 - 6 mg%
> 12 години живот - FA 2 -15 mg%
за предпочитане 2-10 mg %
Контрол на лечението
Периодично амбулаторно наблюдение
(лекар, диетолог, психолог, биохимични изследвания: фенилаланин, тирозин, пълна кръвна картина, общ протеин в кръвта, оценка на физическото и психическото развитие)
0-36 месеца от живота - на всеки 3 месеца
3-7 години живот - на всеки 6 месеца
> 7 години живот - годишно
ВИНАГИ ПО НУЖДА
Редовни контролни посещения на консултации
оценка на състоянието и развитието на бебето (месечно),
непрекъснато наблюдение на диетата (месечно),
редовно проследяване на концентрацията на фенилаланин в кръвта
- първо 2 пъти седмично, след това
- на всеки 1-2 седмици до 6 месеца от живота, по-късно
- На всеки 2-4 седмици до края на 1 година от живота, а след това
- месечно или по-често в зависимост от промените в диетата
след края на 1 година от живота, посещения на всеки 3-6 месеца
целта е стабилни концентрации на фен в кръвния серум:
2–6 mg% - до 12-годишна възраст,
2–12 mg% - до 18 години,
2-20mg% - възрастни (немски данни)
Клинични прояви на злокачествена фенилкетонурия
тежък и бързо прогресиращ неврологичен дефицит (въпреки нормалните нива на FA в кръвта поради диетична терапия)
- прогресивно умствено изоставане
най-характерни са силно спиращите гърчове (до 3 месеца от живота признаци на заболяването може да липсват!)
Нивата на фенилаланин са нехарактерни!
- висока - като при класическата PKU
- ниска - както при лека хиперфенилаланинемия.
Прогресивното увреждане на нервната система при злокачествена PKU може да доведе до смърт на детето, ако заболяването не бъде открито и не се приложи подходящо лечение.
Лечение на злокачествена фенилкетонурия
Прекурсори на невротрансмитери: L-DOPA 7.5 - 12.0 mg / kg телесно тегло / 24 часа
новородени 1-3 mg/kg телесно тегло/24 часа
кърмачета 4 - 7 mg/kg телесно тегло/24 часа Carbidopa 0,5 - 1,0 mg/kg телесно тегло/24 часа
5 OH триптофан 4,0 - 8,0 - 10,0 mg/kg телесно тегло/24 часа
При дефицит на DHPR
- диета с ограничен прием на фенилаланин
- фолиева киселина 15 mg/24 часа,
Статистика за фенилкетонурия в Полша
В Поликлиниката по метаболитни заболявания на MMI (Полша)
* Като цяло - ок. 780 пациенти
- лека хиперфенилаланинемия - 172 души
- класическа фенилаланинемия - 595 души
Дефицит на BH4 - 12 души
Деца с HFA, родени през 2010 г.:
Общо - 26 новородени
(пълна диагностика: общи кръвни изследвания, fen/thyr; DHPR дихидроптерин редуктаза, BH4 натоварващ тест, профил на отделяне на уринабиоптерини)
- 10 деца - класическа ФКУ
- 1 дете - лека ФКУ
- 12 деца - лека CFA
- 1 дете - PTPS дефицит
- 2 деца - преходна хиперфенилаланинемия
„Загубени“ дела – причини
Ранно изписване от болницата
Грешка в подписа на образеца (един код на образеца, друг код е поставен в детската книжка)
Забравих да взема кръвна проба
Загуба на кръвна проба по пътя към лабораторията
Взета кръвна проба от едно дете на няколко листа
Препоръки
Необходимостта от скрининг на цялата популация новородени.
Диагностика с различни методи за всеки случай на хиперфенилаланинемия.
Започване на лечението веднага при нива на фенилаланин>gt; 10 mg% или след няколко дни ежедневно наблюдение, ако концентрацията на фенилаланин се поддържа в рамките на 7-10 mg%
Провеждане на лечение на базата на съвременни лекарства без фенилаланин по определени схеми, като се отчита във всеки случай индивидуалната консумация на фенилаланин.
Редовно проследяване на избрани биохимични параметри в кръвта на пациента (например концентрацията на фенилаланин, тирозин, пълноценен протеин), както и психическото и физическото развитие на пациентите.
Лечение на момичета и жени преди зачеването, както и през целия период на зачеването, поради вредното въздействие на високите концентрации на фенилаланин върху развитието на плода.
Продължаване на лечението и наблюдение на лечението на болни възрастни.
Липса на ясни препоръки за лечение на възрастни
"Изчезване" на пациенти след края на 18-та година от живота
Проблемът с фенилкетонурия при майката
Проблемът с остеопорозата при дълга диета
Ниското ниво на приемане („съобразяване“) при юноши и възрастни се дължи на крайнотонатоварващо лечение
(по-малко от 20% от възрастните пациенти са лекувани правилно)