Президентът на АД "Медицина" отговори на исковете на застрахователи към частни клиники - списание Vademecum
Застрахователните компании – оператори на пазара на доброволно медицинско осигуряване в проучване на Marsh Insurance Brokers са единодушни в мнението си, че през 2015 г. им е било най-трудно да работят с най-големите играчи на пазара на комерсиални лекарства. Клиниките не само увеличиха цената на услугите след промяната на обменния курс и покачващите се цени на лекарствата и медицинските изделия, но според застрахователите започнаха да „отпускат“ програмите на VHI, като предписват прекомерни тестове и процедури на пациентите. Списъкът на клиниките, отбелязани от застрахователните компании, включваше OJSC Medicina. Президентът на компанията Григорий Ройтберг сподели с Vademecum своята гледна точка относно конфликта на интереси между частна клиника и застрахователна компания.
–С кои конкретни искове от застрахователни компании не сте съгласни и защо?
– Категорично не съм съгласен с твърдението за „насърчаване“ на застрахователни пациенти за процедури по желание в клиника „Медицина“. Няма да говоря за всички. Може да има повишение, но ако лечебното заведение работи по протоколи, това не би трябвало да бъде. Лекарите на клиника "Медицина" действат по утвърдени лечебни протоколи, не са мотивирани да извършват или предписват "допълнителна" медицинска процедура. В персонала на АД "Медицина" работят над 300 лекари. От друга страна, те плащат от собствения си джоб за неразумни процедури, установени по време на одита. Следователно подобна маневра в нашия случай просто няма материален смисъл. Лекарят е по-вероятно да играе на сигурно, отново да се консултира със застрахователната компания дали едно или друго изследване може да бъде предписано или не. Но честно казано искам да отбележа, че това не е само български проблем – има го навсякъде по света.
–Докатоза да се обясни фактът, че застрахователните компании забелязват фактите на „допълненията“?
- Такива нарушения, разбира се, се случват, но, както показва практиката, "допълнителни" процедури се предписват изключително рядко - или това е грешка, или невнимание на лекаря. Тъй като ние самите сме заинтересовани от идентифицирането на такива случаи, ние подкрепяме проверката от застрахователните компании. OJSC "Medicina" предоставя на застрахователните компании достъп до електронни медицински досиета на техните клиенти.
Задачата на застрахователите е да харчат възможно най-малко пари и това е разбираемо. Ако застрахователните компании видят фактите за допълнения, тогава лечебното заведение трябва да плати санкции. Но лечебните заведения всъщност стоят на стража над здравето и живота на човек, макар че това звучи жалко. В края на краищата има моменти, когато допълнителни изследвания са жизненоважни за пациента, но те не се покриват от застрахователната програма. Въпреки че можеха. Затова трябва да взаимодействаме със застрахователни компании и често те събират от нас средствата, изразходвани за такива процедури. Но общият размер на санкциите е незначителен и по правило е свързан с технически грешки.
Имаме добри отношения с по-голямата част от застрахователните партньори, лесно намираме компромис, но има и такива, които се стремят да намалят разходите за лечение на осигурени пациенти и искат да превърнат нашия висококласен медицински център в областна болница под прикритието на борбата с "хайпа". С такива компании ние не вървим по пътя, няма да следваме примера им и няма да влошаваме качеството на медицинската помощ.
–Как става това?
–По какви стандарти работите? Тяхната застрахователна компания също трябва да вземе предвид.
- Ние се ръководим от московските градски стандарти за предоставяне на медицинска помощ. Между другото, те бяха отменени в публичния сектор катопъти поради липса на средства. Застрахователните компании са наясно какви протоколи за лечение използваме, това е записано в договора. VHI е лечение само за застрахователно събитие, но много застрахователи подвеждат пациента, като му казват, че той може да бъде наблюдаван в клиниката постоянно. А ние, според застрахователната програма, не можем да провеждаме медицински прегледи. Дори започнахме да предлагаме на пациентите с VHI да преминат медицински прегледи срещу отделна номинална такса, за да имат представа за тяхното здравословно състояние като цяло.
Какво е застрахователно събитие? Ще дам пример от практиката. 30-годишна млада жена кара ски в Испания и си счупи крака. Това е застрахователно събитие. Довеждат я при нас. В същото време нямаше падане като такова, тя просто се спъна. При неудобни движения при млади хора костите се чупят само поради тежка остеопороза. Забелязах, че костта е променена точно над счупването. Съществува съмнение, че счупването е патологично. Как да освободим пациента? Но според ВМИ правомощията ни се изчерпват с нанасянето на гипс. Много трудно се съгласяваме за възможността за вземане на биопсия и установяваме, че пациентката има рак на гърдата с метастази в костите!
И всичко, което направихме за поставяне на диагноза, застрахователната компания ни представя като нарушение на стандарта. Но как да пуснем пациента без диагноза, когато има симптоми? След това, разбира се, ще го предадем на онколозите, но все пак поставянето на диагноза трябва да е част от нашата компетентност по застрахователната програма? Значи не сме се разбрали с този застраховател, нека сега ни съди. Не мога да превърна нашия център в областна болница. По-скоро ще загубим от броя на пациентите, отколкото от качеството на лечението.
–Какъв е делът на пациентите с ВМИ в АД „Медицина” в момента?
– Процент пациенти, насочени отзастрахователните компании сега е по-малко от 50% от общия брой и планираме да увеличим тази цифра до 30%. За пояснение: 10-15% от общия обем услуги са незастраховаеми онкологични услуги, три четвърти от болничните услуги също са незастрахователни случаи, високотехнологични грижи, които предоставяме, като сърдечен байпас и много други. Разберете правилно: всички пациенти са еднакво важни за нас, източникът на финансиране на лечението не ме притеснява особено. Но с пациентите, които са пряко свързани, работим по различен начин - винаги провеждаме медицински прегледи, провеждаме ги от много години. В крайна сметка за нас е от полза пациентите да не се разболяват и да поддържат връзка с нас по-дълго.
Броят на услугите на пациент не се е променил през последните три години, а средната сметка се е увеличила само поради ръст на цените на ниво от 7-8%. Следователно за какво "разплитане" можем да говорим? Ясно е, че много лечебни заведения са принудени да правят отстъпки пред застрахователните компании, тъй като финансовият им натиск понякога е много силен. Те могат да диктуват условия, да определят лимити на разходите. Но рискът от пропускане на сериозно заболяване, провокиране на рецидиви е по-скъп. Това тревожи и нашата клиника, и лекарите, и застрахователните компании, не само образцовите.
Някои застрахователни компании вече се опитват да сключват договори не за една година, а за три до пет години и ние много ги подкрепяме. Прост пример от денталната практика защо това е ефективно: ако човек дойде при нас без саниране, то през първата година той ще похарчи един път и половина повече пари от предвиденото, но през втората година почти няма да отиде на лекар, а през третата година изобщо няма да дойде.