Причини за остри нарушения на мозъчното кръвообращение
• Запушване на мозъчни съдове, първично тромботично или поради емболия от далечен източник при:
o наличие на кръвни съсиреци в кухините на сърцето (с предсърдно мъждене, дефекти на лапите);
o инфекциозен ендокардит;
o полицитемия и др.
• Руптура на мозъчен съд и развитие на интрацеребрален и/или субарахноидален кръвоизлив при:
o артериална хипертония;
o интракраниална аневризма;
o артериовенозна малформация;
o церебрална амилоидна ангиопатия;
o употреба на антикоагуланти или тромболитици;
o заболявания, придружени от хеморагичен синдром и др.
• Нарушаване на процесите на саморегулация на кръвоснабдяването на мозъка (продължителен спазъм, пареза или парализа на кръвоносните съдове).
Исхемичният инсулт, дължащ се на намален мозъчен кръвоток, представлява 80% от случаите, хеморагичният инсулт, дължащ се на мозъчен кръвоизлив - 20% (фиг. 5-1).
Фиг. 5-1.Патогенезата на исхемичния инсулт.
Класификацията на острия мозъчно-съдов инцидент е показана на фиг. 5-2. Задачата на SMP е да диагностицира остър мозъчно-съдов инцидент, тъй като е практически невъзможно надеждно да се разграничи исхемичният или хеморагичният инсулт без допълнителни методи за изследване. Симптомите на преходна исхемична атака са подобни на тези на инсулт, но се различават по възстановяването на нарушенията в рамките на максимум 24 часа.
Фиг. 5-2.Класификация на острите нарушения на мозъчното кръвообращение.
Острият мозъчно-съдов инцидент се развива внезапно (минути, по-рядко часове) и се характеризира с появата на фокални и/или церебрални и менингеални неврологични симптоми (Таблица 5-1).
Таблица 5-1.Фокални, церебрални и менингеални симптоми
при инсулт и преходна исхемична атака
| Фокални неврологични симптоми |
| Двигателни (хеми-, моно- и парапареза) Речеви (сензорни, моторна афазия, дизартрия) Чувствителни (хемихипалгезия, нарушени дълбоки и сложни видове чувствителност и др.) Координационни (вестибуларна, церебеларна атаксия, астазия, абазия и др.) Зрителни (скотоми, квадрант и хемианопсия, амавроза, фотопсия и др.) .) Нарушения на кортикалните функции (астереогнозия, апраксия и др.) |
| Церебрални симптоми |
| Намаляване на нивото на будност от субективни усещания за "неяснота", "замъгляване" в главата и леко зашеметяване до дълбока кома Главоболие Гадене, повръщане |
| Менингеални симптоми |
| Напрежение на задните цервикални мускули Положителни симптоми на Керниг, Брудзински (горен, среден, долен), Бехтерев и др. |
• Хипогликемия. Симптомите могат да бъдат подобни на тези при остър мозъчно-съдов инцидент, почти винаги се появяват при пациенти с диабет, приемащи хипогликемични лекарства; възможни са епилептиформни припадъци. Единственият начин за правилна диагноза е да се определи концентрацията на глюкоза в кръвта.
• Епилептичен припадък. Внезапно начало и спиране на пристъпа; по време на атака чувствителността обикновено се намалява, често се наблюдават неволеви движения, след атака обикновено се появява сънливост или объркване; възможни фокални неврологични симптоми, изчезващи в рамките на 24 ч. Ключът към диагнозата са подобни пристъпи в миналото, но трябва да се помни, че епилептичният припадък може да придружава инсулт.
• Усложнен мигренозен пристъп. При поява и наличие на огнищна неврологична симптоматика наподобява инсулт; преди и след атака се наблюдава силно главоболие; често се изразяват нарушения на чувствителността и зрението; сензорните нарушения често са чести. Това състояние трябва да се подозира при млади пациенти, по-често при жени с анамнеза за тежко главоболие; Мигрената може да доведе до инсулт.
• Интракраниална маса (тумор или метастази, абсцес, субдурален хематом). Фокалните симптоми се развиват в продължение на няколко дни, могат да засегнат повече от една област на кръвоснабдяването на церебралните артерии; честованамнеза за злокачествени тумори (рак на белия дроб, рак на гърдата), треска, имуносупресия или травма на черепа.
• Истерия. Симптомите могат да наподобяват тези на остър мозъчно-съдов инцидент, но често се наблюдават противоречиви симптоми, които не съответстват на зоните на кръвоснабдяване на церебралните артерии.
Фокални неврологични симптоми са възможни при инфекциозни заболявания, интоксикации, гнойни заболявания на параназалните синуси, уремия, чернодробна недостатъчност. По правило диференциалната диагноза изисква консултация с невролог и допълнителни изследователски методи, които се провеждат в болнични условия (компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и др.).
• Създайте спокойствие за пациента. Позволете му да заеме удобна позиция.
• Не позволявайте на пациента да пие или да яде.
• Намерете лекарствата, които пациентът приема, и ги пригответе преди пристигането на спешната помощ.
• Не оставяйте пациента без надзор.
ДЕЙСТВИЯ ПРИ ОБАЖДАНЕ
Диагноза
• Кога и в какъв редимате клинични симптоми на заболяването?
• Има ли нарушения в двигателната функция, говора, съзнанието, зрението, преглъщането?
• Какви рискови фактори за остър мозъчно-съдов инцидент (артериална хипертония, захарен диабет, предсърдно мъждене и др.) са налице при пациента?
• Каква беше степента на увреждане на пациента преди прегледа?
• Какви грижи са били полагани в миналото?
• Какви промени са остатъчни (с повтарящи се удари) и какви са се появили сега?
ИНСПЕКЦИЯ И ФИЗИКАЛЕН ПРЕГЛЕД
• Оценка на общото състояние и жизнените функции: съзнание, дишане, кръвообращение.
• Визуална оценка: внимателно прегледайте и палпирайте меките тъкани на главата (за откриване на TBI), прегледайте външните слухови и носни проходи (за откриване на CSF и хематурия).
• Изследване на пулс (аритмичен), измерване на пулса (брадикардия), измерване на кръвно налягане (повишение).
• Сърдечна аускултация: наличие на шум на пролапс на митралната клапа или други сърдечни шумове.
• Аускултация на съдовете на шията: откриване на шум над каротидната артерия, особено при наличие на преходна исхемична атака в историята или захарен диабет (трябва да се помни, че липсата на шум над каротидната артерия не изключва нейната значителна стеноза).
• При изследване на неврологичния статус трябва да се обърне специално внимание на наличието на следните признаци.
o Нарушения на движението на крайниците: необходимо е да помолите пациента да държи повдигнатите крайници за 10 s, паретичният крайник ще падне по-бързо (тест на Barré).
o Нарушения на речта (дизартрия, афазия): с дизартрия при пациент с пълно запазване на разбирането на адресираната реч, собствената му реч е размита, има чувство"каша в устата"; с афазия, пациентът може да не разбере адресираната реч, може да няма собствена продукция на реч.
o Нарушения на черепната инервация: асиметрия на лицето („изкривяване” на лицето при искане за показване на зъби или усмивка), дисфагия (нарушения на преглъщането - задавяне при приемане на течна или твърда храна).
o Нарушения на чувствителността: при изтръпване на симетрични части на крайниците или торса се открива едностранно намаляване на чувствителността към болка.
o Намалено ниво на съзнание (ступор, ступор, кома).
o Дефекти в зрителното поле (най-често хемианопсия - загуба на дясно или ляво зрително поле и на двете очи).
• Изследване на концентрацията на глюкоза в кръвта.
Изцеление
ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ
Всички пациенти със съмнение за остър мозъчно-съдов инцидент трябва да бъдат хоспитализирани в специализирано отделение за лечение на пациенти с инсулт, пациенти с продължителност на заболяването по-малко от 6 часа - в отделението за интензивно лечение (неврореанимация) на отделението за пациенти с инсулт.
Транспортирането се извършва на носилка с повдигната глава до 30 °.
Относителни противопоказания за хоспитализация:
o терминална кома;
o деменция с тежко увреждане преди развитието на инсулт;
o терминален стадий на онкологични заболявания.
Препоръки за хора, останали вкъщи
Всички пациенти със съмнение за остър мозъчно-съдов инцидент подлежат на спешна хоспитализация.
ЧЕСТИ ГРЕШКИ
• Употребата на калциев хлорид, натриев менадион бисулфит (викасол *) или аскорбинова киселина за спиране на кървенето в случай на съмнение за хеморагичен инсулт (те започват да действат след няколко дни,ефикасността при остър мозъчно-съдов инцидент не е проучена).
• Назначаването на ацетилсалицилова киселина на етап SMP е противопоказано, тъй като е невъзможно да се изключат мозъчни кръвоизливи.
• Използването на фуроземид за лечение на мозъчен оток поради възможно рязко понижаване на кръвното налягане и влошаване на церебралната исхемия.
• Отказ от хоспитализация на пациенти с преходна исхемична атака. Всички пациенти с преходна исхемична атака подлежат на хоспитализация, както и пациентите с инсулт.
• Основната задача на спешната помощ при остър мозъчно-съдов инцидент или преходна исхемична атака е поддържане на жизнените функции (дишане, хемодинамика), проследяване на неврологичната симптоматика и спешна хоспитализация на пациента.
• Саниране на горните дихателни пътища (отстраняване на протези), осигуряване на свободно дишане (разкопчайте стегната яка, изключете преразтягане или прекомерно навеждане на главата).
• Половината от пациентите с първи инсулт имат затруднено преглъщане, поради което трябва да се предотврати аспирация и последващо развитие на аспирационна пневмония.
• При нарушение на съзнанието - вдишване на кислород. IVL е показана при брадипнея (RR 35-40 на минута), нарастваща цианоза.
НАЧИН НА ПРИЛОЖЕНИЕ И ДОЗИ НА ЛЕКАРСТВЕНИТЕ ПРЕПАРАТИ
• При наличие на артериална хипертония (систолично кръвно налягане> 200 mm Hg, диастолично кръвно налягане> 110 mm Hg) е показано бавно понижаване на кръвното налягане (с не повече от 15-20% от първоначалните стойности в рамките на един час, тъй като рязкото понижение или кръвното налягане под 160/110 mm Hg е опасно за влошаване на церебралната исхемия).
o Еналаприлат 0,625-1,25 mg IV болус за 5 минути.
o Магнезиев сулфат - в/в 1000-2000 mg, инжектиран бавно (първите 3 ml за 3 минути) в продължение на 10-15 минути;лекарство по избор при наличие на конвулсивен синдром.
o Клонидинът е противопоказан!
• С артериална хипотония (SBP