Причини за тромботични заболявания, лечение
При здрави хора хомеостатичният баланс е между прокоагулантните (съсирващи), антикоагулантните и фибринолитичните сили.
Многобройни генетични, придобити и фактори от околната среда могат да наклонят баланса в полза на коагулацията, което води до необичайно съсирване във вените, артериите или камерите на сърцето. Тромбите могат да блокират кръвния поток на мястото на образуване или да се отделят и емболизират, блокирайки отдалечени кръвоносни съдове (напр. белодробна емболия, емболичен инсулт).
Диагностика
Диагнозата е представена в раздела на ръководството, в съответствие с мястото на образуване на кръвен съсирек.
Предразполагащи фактори. Винаги трябва да се вземат предвид предразполагащите фактори. В някои случаи те са клинично изявени (напр. скорошна операция или травма, продължително обездвижване, рак, генерализирана атеросклероза). При липса на изразени предразположения по-нататъшното изследване на пациентите трябва да бъде свързано с:
- със случаи на венозна тромбоза в семейството;
- повече от 1 венозна тромбоза;
- с венозна или артериална тромбоза на възраст под 50 години;
- с необичайни места на венозна тромбоза (напр. кавернозен синус, мезентериални вени).
Половината от пациентите с внезапно възникнала дълбока венозна тромбоза имат генетична предразположеност.
Тестването за наследствено предразположение включва измерване на активността на естествените антикоагулантни молекули в плазмата и тестове за специфични генни дефекти. Тестването започва с група скринингови тестове и след това (ако е необходимо) продължавачрез специален анализ.
Лечението се събира в ръчния раздел, според мястото на образуване на тромба.
Резистентност на фактор V към активиран протеин С
APS (в комбинация с протеин S) отслабва факторите Va и Villa, като по този начин предотвратява коагулацията. Всяка от няколкото мутации на фактор V го прави устойчив на инактивиране на APS, увеличавайки склонността към тромбоза. Най-честата от тези мутации е фактор V Leiden. Хомозиготните мутации увеличават риска от тромбоза повече от хетерозиготните.
Фактор V Leiden, като генен дефект в европейското население, присъства в около 5%, рядко се среща в азиатските или африканските популации. Този фактор присъства при 20-60% от пациентите със спонтанна венозна тромбоза.
Диагнозата се основава на функционален анализ на плазмената коагулация (невъзможност за получаване на повишен aPTT в присъствието на активиран от отрова протеин С в плазмата на пациента) и молекулярен анализ на гена на фактор V.
Лечението, ако е необходимо, включва антикоагулация с хепарин, последвано от варфарин.
Дефицит на протеин С
Протеин С е протеин, зависим от витамин К, както и коагулационните фактори VII, IX и X, протромбин и протеините S и Z. Тъй като APC намалява факторите Va и Villa, APC е естествен плазмен антикоагулант. Намаляването на протеин С поради генетични или придобити причини допринася за венозна тромбоза. Дефицитът на хетерозиготен плазмен протеин С засяга 0,2 до 0,5%; приблизително 75% от хората с това заболяване страдат от венозен тромбоемболизъм. Хомозиготен или двустранен хетерозиготен дефицит причинява фулминантна неонатална пурпура, т.е. тежка неонатална дисеминациявътресъдова коагулация. Придобито влошаване при пациенти с чернодробно заболяване или DIC възниква по време на химиотерапия или по време на терапия с варфарин.
Диагнозата се основава на антигенни и функционални плазмени тестове.
Пациентите със симптоматична тромбоза се нуждаят от антикоагулация с хепарин или хепарин с ниско молекулно тегло, последван от варфарин.
Дефицит на протеин S
Дефицитът на хетерозиготен плазмен протеин S насърчава венозна тромбоза и е подобен на дефицита на протеин С по отношение на генетично предаване, разпространение, лабораторни изследвания, лечение и предпазни мерки. Дефицитът на хомозиготен протеин S може да доведе до неонатална фулминантна пурпура, която е клинично неразличима от тази, причинена от дефицит на хомозиготен протеин С.
Диагнозата се основава на антигенни тестове на общ или свободен S протеин в плазмата.
Дефицит на протеин Z
Протеин Z е друг зависим от витамин К протеин и действа като кофактор за инхибиране на коагулацията чрез комплексиране с плазмения протеин, Z-зависимия протеазен инхибитор (ZIP). Комплексът инактивира факторите Xa, XI, IX на повърхността на фосфолипидите. Последствията от дефицит на протеин Z или ZIP в патофизиологията на тромбозата и загубата на плода са неясни, но дефектът може да увеличи вероятността от тромбоза, ако пациентът има и друго вродено нарушение на коагулацията (напр. фактор V Leiden). Количеството протеин Z и ZPI се определя в изследователски лаборатории чрез плазмена електрофореза и имуноблотинг. Все още не е известно дали антикоагулантната терапия или профилактиката е ефективна при дефицит на протеин Z или ZPI.
Дефицит на антитромбин
Разпространениехетерозиготен плазмен дефицит на антитромбин е приблизително 0,2 до 0,4%; около половината от тях страдат от развитие на венозна тромбоза. Хомозиготният дефицит обикновено е фатален за плода по време на вътреутробното развитие. Придобит дефицит възниква при пациенти с DIC, чернодробно заболяване или нефротичен синдром и по време на терапия с хепарин или L-аспарагиназа.
Лабораторните изследвания включват определяне на количеството тромбин, инхибиран от плазмата в присъствието на хепарин.
Оралният варфарин се използва за предотвратяване на венозен тромбоемболизъм.
Генна мутация на протромбин 20210
Мутацията на протромбин 20210 причинява повишаване на плазмените нива на протромбин и повишен риск от венозен тромбоемболизъм. Лечението, ако е необходимо, включва антикоагулация с хепарин, последвано от варфарин.
Синдром на антифосфолипидните антитела
Синдромът на антифосфолипидните антитела включва тромбоза и (при бременност) смърт на плода, свързани с различни автоимунни антитела, насочени срещу един или повече фосфолипид-свързващи протеини (напр. β2-гликопротеин I, протромбин, анексия). Тези протеини обикновено се свързват с фосфолипидните компоненти на мембраната и ги предпазват от прекомерно активиране на коагулацията. Автоантителата изместват защитните протеини и по този начин произвеждат прокоагулантна ендотелна клетъчна повърхност и причиняват артериална или венозна тромбоза. При изкуствени условия резултатите от тестовете за съсирване могат парадоксално да се удължат, т.к. антипротеиновите/фосфолипидни антитела пречат на натрупването на коагулационни фактори и активирането на фосфолипидните компоненти, добавени към плазмата за започване на тестване. Лупусният антикоагулант еантифосфолипидно автоантитело, което се свързва с протеин-фосфолипиден комплекс. Първоначално е идентифициран при пациенти със СЛЕ, но тези пациенти сега представляват малцинство от пациентите с автоантитела.
Подозира се лупусен антикоагулант, ако APTT се повиши и не се нормализира веднага след смесване в съотношение 1:1 с нормална плазма, а се коригира чрез добавяне на излишък от фосфолипиди (направено от хематологичната лаборатория). Антифосфолипидните антитела в плазмата на пациента се измерват чрез имуноанализ на IgG и IgM антитела, които се свързват с фосфолипиден β2-гликопротеин I комплекс върху микротитърни плаки.
За профилактика и лечение се използват хепарин, варфарин и аспирин.
Хиперхомоцистеинемия
Хиперхомоцистеинемията може да допринесе за развитието на артериална тромбоза и венозен тромбоемболизъм, вероятно поради увреждане на съдовите ендотелни клетки. Плазмените нива на хомоцистеин се повишават повече от 10 пъти при дефицит на хомозиготен цистатионин β-синтаза. По-леки повишения се наблюдават при хетерозиготна недостатъчност и други нарушения на метаболизма на фолат, включително дефицит на метилтетрахидрофолат дехидрогеназа.
Диагнозата се поставя чрез измерване на плазмените нива на хомоцистеин.
Плазмените нива на хомоцистеин могат да се нормализират чрез добавки с фолиева киселина, витамин B12 или витамин B6 (пиридоксин) самостоятелно или в комбинация. Все още обаче не е доказано, че тази терапия намалява риска от артериална или венозна тромбоза.