придобита в обществото пневмония
ОСП е остро заболяване, възникнало в обществена среда - т.е. извън болница или диагностицирано за първи път 48 часа от момента на хоспитализация, придружено от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (висока температура, кашлица, отделяне на храчки) и рентгенологични признаци на инфилтративни промени в белите дробове.
Антиинфекциозната защита на долните дихателни пътища включва следните механизми:
Механични фактори - филтрация, кашлица, кихане, осцилаторни движения на ресничките на ресничестия епител
Механизми на неспецифичния имунитет
Механизми на специфичния имунитет
Има четири патогенетични механизма, които причиняват развитието на пневмония:
Аспирация на секрет от орофаринкса;
Аспирация на нестерилно съдържимо от хранопровода/стомаха
Вдишване на аерозол, съдържащ микроорганизми;
Хематогенно разпространение на микроорганизми от извънбелодробно огнище на инфекция
Разпространение на инфекция от съседни засегнати органи
Декомпенсиран захарен диабет
Останете в старчески домове
Несанирана устна кухина
Епидемия от грип или ТОРС
Локална бронхиална обструкция
Контакт със системи за въздушно и водно охлаждане
ЕтиологияEP е пряко свързана с нормалната микрофлора, която колонизира горните дихателни пътища, само някои имат способността да предизвикват възпалителен отговор, когато навлязат в долните дихателни пътища (Таблица 2).
Този патоген най-често еStreptococcuspneumoniae(30-50%). Съществено значение в етиологията имат т.нар. атипични микроорганизми, които съставляват 8-30%:Mycoplasmapneumoniae, Chlamydiapneumoniae,Legionellapneumophila.M.pneumoniaeиC.Pneumoniaeчесто причиняват CAP при млади хора и хора на средна възраст (≥20-30% от случаите), но тяхната етиологична роля при по-възрастни пациенти е по-малко значима (1-3% от случаите).
Редки патогени (3-5%) включватHaemophilusinfluenzae,Staphylococcusaureus, Klebsiellapneumoniae, по-рядко други ентеробактерии. Много рядко може да имаPseudomonasAeruginosa(при пациенти с кистозна фиброза, бронхиектазии). Вирусните респираторни инфекции се считат за рискови фактори за пневмония, като "проводник" на бактериална инфекция. CAP може да бъде свързана с нови, неизвестни досега патогени, причиняващи огнища. Те включват SARS - свързан коронавирус, вирус на птичи грип. Изолиране на такива микроорганизми (Streptococcusvir />
Таблица 2. Етиология на CAP.
Staphylococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii, Legionella pneumophila и др.
Таблица 3. Рискови фактори и етиология на ОСП.
С. pneumoniae, анаероби,Enterobacteriaceae(Kl. pneumoniaeи др.)
С. pneumoniae,H. influenzae,Moraxella catarrhalis, Legionella spp.
Останете в старчески домове
Недезинфекцирана уста
Наличието на бронхиектазии, кистозна фиброза
Локална бронхиална обструкция (рак на белия дроб)
Контакт с климатици, овлажнители, системи за водно охлаждане
Flash в тясно взаимодействащ екип (ученици, военни)
Пневмония трябва да се подозира, ако пациентът е фебрилен, придружен от оплаквания от кашлица, диспнея, отделяне на храчки и/или болка в гърдите.клетка.
Треска. При 25% от пациентите на възраст над 60 години няма треска, а клиничните симптоми са представени от слабост, умора, гадене, коремна болка, често на преден план излизат симптоми на декомпенсация на съпътстващи заболявания.
Кашлица.В началния период на заболяването кашлицата може да бъде суха и болезнена. Няколко дни по-късно се появяват храчки.
Характерът на храчкитеможе да варира от лигавичен до гноен, понякога съдържа ивици кръв или има "ръждив" характер. Гнойна храчка в големи количества характеризира образуването на белодробен абсцес.
Тежъкзадухи дихателна честота над 30 в минута е един от критериите за тежко състояние на пациента.
Болката по време на дишанеможе да бъде свързана с увреждане на плеврата при пневмония с развитието на сух плеврит. Увреждането на диафрагмалната плевра може да причини болка в коремната кухина.
Извънбелодробни прояви на пневмония:
Втрисане и изпотяване.
Кожен обрив. Увреждане на лигавицата.
Наличието или отсъствието на определен симптом, неговата тежест се определя, от една страна, от естеството на патогена, а от друга страна, от характеристиките на имунната система на организма. Наличието на тежки соматични заболявания, напреднала възраст, тежък имунен дефицит допринасят заатипично протичане на пневмония, което може да се характеризира с липса или слаба тежест на физически признаци на белодробно възпаление, липса на треска, преобладаване на извънбелодробни симптоми.
Резултатитеобективно изследванезависят от много фактори, включително тежестта, разпространението на пневмоничната инфилтрация, възрастта, наличието на съпътстващи заболявания и наличието на усложнения на пневмония. При 20% от пациентите тези признаци са различни или равномернилипсва.
Перкусия- характерно е скъсяването на перкуторния звук над засегнатата област на белия дроб. С развитието на ексудативен плеврит се открива тъпота на перкуторния звук до тъп. При сух плеврит данните за перкусия често не се променят.
Аускултация -локално аускултирано бронхиално дишане, огнище от звучни фини мехурчета или крепитус. Повишена бронхофония и гласово треперене. При сух плеврит, шум на плеврално триене, с плеврален излив, рязко отслабено дишане.
Лабораторна диагностика и допълнителни методи за изследване
Диагностичният минимум на изследването при амбулаторни пациенти трябва да включва изследвания за установяване на диагнозата ОСП и решаване на въпроса за тежестта на курса. Те включват:
Кръвен тест- левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво или левкопения, с тежка пневмония, може да се появи токсична грануларност на левкоцитите, намаляване на Hb и повишаване на ESR.
Рентгенова снимка на гръдния кош в два изгледа.
Фигура 4. Цифрите показват номерата на бронхопулмоналните сегменти във фронтална и странична проекция.
Рентгенологичният признак на пневмония еинфилтративно потъмняванена белодробната тъкан, което може да бъде фокално, конфлуентно, сегментно, лобарно или тотално. (Фигури 4, 5). Рентгеновото изследване оценява разпространението на инфилтрацията, наличието на плеврален излив, деструктивни кухини, признаци на сърдечна недостатъчност.
Рентгенографията не само разкрива пневмонична инфилтрация, но е необходима за оценка на динамиката на патологичния процес и пълнотата на възстановяването. Този метод обаче няма абсолютна чувствителност при визуализиране на фокални инфилтративни промени в белите дробове.
Фигура 5. Рентгенова снимка на лобарна пневмония. Лобове на десния бял дроб: 1-горен, 2-среден, 3-долен. Акции на левия бял дроб: 4-горни; 5- по-ниско. Допълнителни лобове на десния бял дроб: 6-заден, 7-долен, 8-лоб на несдвоената вена.
Таблица 4. Естеството на рентгенографските промени в зависимост от етиологията на пневмонията.
Лобарна и многолобна инфилтрация
Бактерии (включително пневмококи, легионела, анаероби), гъбички
Фокална конфлуентна двустранна инфилтрация
Грипен вирус, пневмокок, стафилокок, легионела
Хомогенна фокална и мултифокална инфилтрация
Нехомогенна фокална и мултифокална инфилтрация
Вируси, стафилококи, микоплазми
Комбинация от инфилтративни и интерстициални промени
Вируси, микоплазма, пневмоцистоза
Интерстициални милиарни промени
Салмонела, Mycobacterium tuberculosis, гъби
Интерстициални ретикуларни промени
Вируси, микоплазма, хламидия, пневмоцистоза
Комбинация от инфилтративни или интерстициални промени с лимфаденопатия
Вируси на морбили, варицела. Mycobacterium tuberculosis, гъбички, микоплазма, хламидия
Множество перибронхиални, лесно дрениращи се абсцеси
Единични големи белодробни абсцеси
За по-задълбочено изследване на структурата на белите дробове се използвакомпютърна томография, което е препоръчително:
при откриване на промени в белите дробове, които са нетипични за пневмония (обструктивна ателектаза, белодробен инфаркт, белодробен абсцес);
с повтаряща се пневмония, когато настъпват инфилтративни промени в същия лоб (сегмент), както в предишния епизод на заболяването;
с продължителна пневмония, при която продължителността на съществуването на инфилтративни промени в белодробната тъканнадвишава 4 седмици;
при пациент с явни клинични симптоми на пневмония, няма промени в белите дробове на радиографията;
Плевралният излив усложнява хода на CAP с 10-25% и не е от особено значение за прогнозиране на етиологията на заболяването. Образуването на деструктивни кухини в белите дробове не е типично за пневмококова, микоплазмена, хламидиална CAP, по-вероятно за стафилококови инфекции, анаеробни и аеробни бактерии.
При хоспитализирани пациенти диагностичните изследвания се допълват от:
Биохимични кръвни изследвания (креатинин, урея, електролити, чернодробни ензими)
Правила за вземане на храчки за микробиологично изследване:
- събирайте храчки сутрин, преди хранене;
- предварително почистете зъбите, вътрешната повърхност на бузите, изплакнете устата си с вода, постигнете дълбоко отхрачване на храчките;
- събиране на храчки в стерилни контейнери, които се доставят в микробиологичната лаборатория не по-късно от 2 часа след вземането.
Първа фаза на изследването:
-бактериоскопия на храчка с оцветяване по Грам. При наличие на по-малко от 25 полиморфонуклеарни левкоцита и повече от 10 епителни клетки изследването на културата на пробата е неподходящо, т.к. вероятно съдържанието на устната кухина.
Откриването в цитонамазка на значителен брой грам-положителни диплококи (S.Pneumoniae)или грам-отрицателни микроорганизми (H.Influenzae)може да служи за избор на ABT
- посявка на храчки за флора и определяне на чувствителността към антибиотици
- за получаване на незамърсен материал се използва фибробронхоскопия с биопсия на "защитен" клон на бронхиалната лигавица (диагностична значимост е титърът на микробните тела> 10 3 CFU / ml) и бронхоалвеоларен лаваж(Диагностично значим е титърът на микробните тела> 10 4 CFU / ml)
При тежко болни преди започване на АБТ се правят венозни хемокултури (2 кръвни проби от 2 различни вени по 20 ml всяка с интервал от 30-40 минути).
Серологичната диагностика на инфекции, причинени от атипична флора, не се счита за задължителен метод на изследване.
Газовете на артериалната кръв се определят при тежък задух, за определяне на степента на ДН, при пациенти с ХОББ.
Изследване на плевралната течност при наличие на плеврален излив.
Фибробронхоскопия при състояния, изискващи диференциална диагноза.
Критерии за тежка пневмония(IDSA/ATS, 2007)
Инвазивна механична вентилация
Септичен шок с необходимост от вазопресори
Дихателна честота ≥30
Уремия (карбамиден азот> 20 mg/dl)
Тромбоцитопения 12 /l
Хипотермия
Нарушение на съзнанието (C)
SBP o C или ≥40 o C
2. Лабораторни и рентгенови данни
Левкопения 9 /l или левкоцитоза> 25 10 9 /l.
Креатинин в кръвта> 177 µmol/l или уреен азот> 7 mmol/l
Пневмонична инфилтрация в повече от един лоб
Хематокрит 9 / l, млади форми
Лекарства по избор, през устата
Алтернативни лекарства, през устата
леко >60 години
Enterobacteriaceae Klebsiella pneumoniae
RF - респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин)
*Трябва да се предпочитат макролиди с подобрени фармакокинетични свойства (кларитромицин, ракситромицин, азитромицин, спиромицин)
** съпътстващи заболявания, които повлияват етиологията и са рискови фактори за лоша прогноза при ОСП: ХОББ, ЗД, ХСН, ХБН, цирозачерен дроб, алкохолизъм, наркомания, поднормено тегло. При тази група пациенти се увеличава вероятността от етиологична роля на грам-отрицателни микроорганизми, възможна е комбинирана терапия с бета-лактами и макролиди.
***AMO / CC - амоксицилин / клавуланова киселина
Пътища на приложение на АБ:
-В амбулаторни условия, предимно перорално приложение на ABT;
- При хоспитализирани пациенти е препоръчително да се започне терапия с парентерални антибиотици. След 3-4 дни лечение, когато се постигне клиничен ефект, е възможно да се премине от парентерален към перорален прием на АБ до завършване на пълния курс на лечение (10-14 дни).
При съмнение за инфекция, причинена от P. aeruginosa, лекарствата на избор са цефтазидим, цефепим, цефоперазон / сулбактам, карбапенеми, ципрофлоксацин, всички лекарства могат да се използват като монотерапия или в комбинация с аминогликазиди от II-III поколение.
Рискови фактори за инфекция с P. aeruginosa: "структурно" белодробно заболяване (бронхиектазии), системна кортикостероидна терапия (преднизолон над 10 mg), широкоспектърна антибиотична терапия за повече от 7 дни през последния месец, изтощение.
Рискови фактори за ентеробактерии: обитатели на старчески домове, съпътстващи сърдечно-съдови и бронхопулмонални заболявания, провеждани от АБТ.
Таблица 7. Антибиотична терапия за пневмония, придобита в обществото при болни
Групи пациенти и най-често срещаните патогени