Принципи на хирургично лечение

Принципите на неврорафията, които използваме, са дадени по-долу. Първо: подготовка на леглото за нерва, предотвратяване или минимизиране на възпалителния отговор и последващата поява на белег. Вторият принцип е последователно възстановяване на увредените структури. Костите, сухожилията, мускулите трябва първо да бъдат възстановени, а неврорафията се извършва като последна стъпка преди раната да бъде зашита. Третият принцип: подготовка на краищата на увредения нерв преди свързването им. Първата стъпка в подготовката е рязко напречно изрязване на зоната на увреждане на нерва с помощта на специални микроножици или остро острие. Четвърти принцип: съпоставяне на нервни сегменти без напрежение. Нормалните движения на ставите изискват нервна екскурзия и еластичност. Периферните нерви по време на физиологични движения претърпяват известно удължаване, те се изместват спрямо околните тъкани. Нервен шев с прекомерно напрежение води до загуба на еластичност и намаляване на екскурзията. В следоперативния период, когато обездвижването престане и движенията се възобновят, напрежението се прехвърля върху нерва и неговата зона на шева, което води до фиброза в тази област и в резултат на това до невъзможност за регенерация на нервните влакна. Следователно постигането на възможност за шев от край до край чрез придаване на крайни позиции на ставите трябва да бъде осъдено. Конвергенцията на сегментите на увредения нерв по време на тяхното напрежение може да се постигне чрез мобилизирането им, преместване на възстановения нерв по най-краткия път, в редки случаи, ако има фрактура, е допустимо леко скъсяване на костите. Петият принцип, съвместим с първия: адекватно покритие на областта на нервния шев с добре кръвоснабдени тъкани (мускул, фасция или подкожна тъкан). Последният принцип: осигуряване на декомпресия на фасциалните структури проксимално и дистално от мястото на зашиване.

Във връзка с широкото развитие на микрохирургичния метод, възможностите за хирургично лечение на пациенти с нервни увреждания значително се разшириха. Микрохирургията се превърна в стандартна част от обучението на пластичните хирурзи в чужбина и се използва широко в местните центрове за хирургия на периферни нерви.

MacKinnon и Dellon (1989) формулират принципи, които ръководят тактиката на хирурга във всички случаи на увреждане на нервите:

1. Обстоен предоперативен и следоперативен преглед с отчитане на количествени показатели.

2. Необходимо е да се използва микрохирургична техника, включваща операционна оптика, микрохирургични инструменти и шевни материали.

3. Нервният шев трябва да се извършва без напрежение. Практически критерий е възможността за приближаване на нервните сегменти с найлонова нишка

4. Когато нервният шев без напрежение не е възможен, трябва да се направи пластична операция

5. Недопустимо е да се постигне шев на нерва от край до край чрез скъсяване на костите или придаване на принудително положение на ставите на крайниците. Зашиването на нервите и тяхната пластика трябва да се извършват в неутрално положение на крайника.

• 6. Когато клиничните и хирургични условия позволяват, трябва да се направи първичен нервен шев.

7. В проксималните части на нервите, където функцията на сноповете е смесена и няма изразено групиране, може да се извърши епиневрален шев. В дисталните части на крайниците в областта на ставите, където сноповете са групирани според бъдещето

клонове и са функционално диференцирани, само интерфасцикуларен шев е приемлив, тъй като нервен шев, извършен без ясно разбиране на интратрунковата му топография и периферна анатомия, ще доведе до двигателна и сензорна дезорганизация, последвана от регенерация на нерв без функционалнавъзстановяване.

Хирургична техника

Има три основни начина за зашиване на нервите:

1) епиневрален шев;

2) шев между групи снопове (групиран фасцикуларен ремонт);

Епиневралният шев (фиг. 16.2) е най-малко трудният начин за възстановяване на нервите. Трябва да се използва за увреждане на монофункционални (чисто двигателни или сетивни) нерви или стволове, състоящи се от снопове с приблизително равно съотношение на двигателни и сетивни влакна, в проксималните крайници и в областите на нерва, където той не отделя клонове. Много е важно да съпоставите правилно централните и периферните сегменти, без да ги въртите един спрямо друг. Важни ориентири в този случай са съдовете, разположени под епиневриума по дължината на нерва, и диаметърът на сноповете. Зашиването се извършва с помощта на хирургична оптика (лупа, микроскоп), атравматичен нерезорбируем шевен материал (найлон, полипропилен) или (в зависимост от диаметъра на нерва). При извършване на епиневрален шев иглата преминава само през външния епиневриум. За по-точна адаптация на краищата на нерва е препоръчително да се улови в конеца не само външният, но и вътрешният епиневриум, заобикалящ съответните снопове. Възлите се затягат до хлабаво съвпадение на епиневриума без образуване на клубообразно удебеляване в зоната на шева. Общо се прилагат от 2 до 8 прекъснати шева.

Шевът между групите снопове (фиг. 16.3, а) се извършва в дисталните части на крайниците или в близост до клоните от нерва, където е особено необходимо правилното сравнение на функционално диференцирани снопове. Използването на микроскоп и атравматичен шев е задължително или Външният епиневриум се дисектира надлъжно, като се запазва вътрешният епиневриум, обграждащ групите снопчета, които следидентификациите са свързани с два или три прекъснати шева. Интервенцията на нерва завършва с възстановяване на външния епиневриум.

Конецът на отделни снопове (фиг. 16.3, b) е препоръчително да се използва за пълни (по целия диаметър) нервни наранявания, състоящи се от не повече от пет снопа или за леки маргинални наранявания на големи нервни стволове. По време на операцията се извършва надлъжна дисекция на външния и вътрешния епиневриум, идентифицираните снопчета се зашиват зад периневралната им обвивка с два шева с атравматични игли с нерезорбируеми монофиламенти.

Според Wilgis (1988) има няколко случая, при които последните два метода могат да се използват за вторичен нервен шев. Причината за това е необходимостта от изрязване на краищата на централните и периферните сегменти на нервите на cm, като по тази дължина броят и местоположението на сноповете вътре в нерва се променят значително.

„Същите причини са причината за ограниченото използване на шева на групи снопове и отделни снопове за първични нервни дефекти (Белоусов А. Е., 1988).

В същото време е очевидно, че колкото по-точно сегментите на увредените

ров, трябва да се очаква по-пълно възстановяване на функцията му. Това налага необходимостта от използване на микрохирургични техники за всички видове нервни конци. То трябва да бъде предшествано от точна функционална идентификация на сноповете както в централния, така и в периферния сегмент. Усъвършенстването на тази процедура е ключът към по-нататъшното подобряване на резултатите от операциите на периферните нерви (S. MacKinnon, 1989).

В моментаВ момента има три метода за идентифициране на лъчи:

Електрофизиологичният метод за определяне на функционалната принадлежност на сноповете включва два метода. Първият е приложен за първи път от Хакстиан (1968). Под местна анестезия се прави достъп и се мобилизират сегменти от увредения нерв. При дразнене от тънък електрод от чувствителни лъчи в проксималния сегмент на нерва, пациентът съобщава за болка или парестезия в съответната кожна област. Когато е изложен на моторни снопове, пациентът изпитва проприоцептивни усещания. По отношение на периферния сегмент на нерва, този метод може да се използва само в следващите няколко дни след нараняването, когато електрическата стимулация на двигателните снопове все още е в състояние да предизвика контракция на съответните мускули. Недостатъкът на метода е необходимостта от ясно съзнание на пациента по време на операцията и липсата на блокада на изследвания нерв с локални анестетици. Малко вероятно е сред пациентите да има много хора, които са съгласни на такава манипулация. Вторият, по-модерен метод - регистрация на евокирани потенциали на мозъка в отговор на електрическа стимулация на централния сегмент - може да се извърши под обща анестезия.

Нервна пластика

Пластиката на нерва е показана, когато е невъзможно да се зашие без напрежение. Трябва да се отбележи, че необходимостта от нервна пластика възниква не само при наличие на дефект (загуба на нервна тъкан), но и при късни интервенции, когато дивергенцията на централната

и периферните сегменти достига няколко сантиметра. Размерът на диастазата ще се определи от времето, изминало от нараняването и местоположението на нараняването. Така че, когато пресичате чувствителния клон на радиалния нерв в долната трета на предмишницата, прибирането на неговите сегменти ще бъде напълно незначително. Но ако същотона нерва на нивото на сгъвката на лакътя, диастазата между сегментите на нерва може да бъде няколко сантиметра.

Най-често за нервна пластика се използват неваскуларизирани нервни автотрансплантати. Като донорни са използвани: gastrocnemius, достигащ дължина 3040 cm и диаметър 5 mm, който се използва за пластика на големи стволове; предният клон на медиалния кожен нерв на предмишницата и страничният кожен нерв на предмишницата, дисталната част на задния междукостен нерв на предмишницата са къси нерви с малък диаметър, подходящи за пластична хирургия на дигиталните нерви или малки маргинални дефекти на големи нерви. Нервните алографти вероятно ще намерят широко приложение и в бъдеще проблемът с тъканната съвместимост ще бъде решен. Резорбируеми синтетични тръби като Dexon или Vicryl могат да се използват за възстановяване на къси дефекти на дигиталните нерви (S, Mackinnon, A. Dellon, 1990). Възможно е да се удължат сегментите на увредения нерв, както се вижда не само от експериментални изследвания, но и от практически наблюдения. По този начин нервите, без да се засяга функцията им, се удължават, когато са избутани настрани от бавно растящи тумори. При изразена цикатрична промяна в тъканите в областта на увреждане или разширени диастази между сегментите на нерва, реваскуларизацията на присадката, особено централната му част, ще бъде изключително ниска. Това ще доведе до заместване на Schwann клетки с фибробласти, образуване на белег и невъзможност за регенерация на нервните влакна през присадката. В такива случаи е необходимо или да се постави добре снабдена тъкан в областта на реконструкцията

Методите и техниката на нервната пластика са подобни на тези за нервен шев (фиг. 16.4).

Както беше отбелязано по-горе, грубият цикатрициален процес извън или вътре в нервния ствол, дори при степен на увреждане, може значителнопречат на възстановяването на нервната функция. В тези случаи има нужда от изрязване на белези. Има два вида невролиза - външна и вътрешна. При извършване на външна невролиза се изрязват белези, локализират и притискат нервния ствол отвън, а при вътрешна невролиза снопове вътре в нерва се освобождават от фиброзни тъкани (К. А. Григорович, 1981). И двата вида невролиза изискват използването на хирургическа оптика и специални инструменти. При външна невролиза можете да използвате лупа с увеличение. При извършване на вътрешна невролиза се изисква дисекция на епиневриума и разделяне на нерва на групи от снопове (A. E. Belousov, 1988). Тук е необходимо голямо увеличение в стабилно операционно поле, което е възможно само с помощта на операционен микроскоп. По време на операцията често е необходимо да се премине от външна невролиза към вътрешна и от нея към маргинална пластика на нерва.

---