Проблеми и решения на детската онкология в Украйна
Говорейки за организацията на специализираната онкологична помощ като цяло, през последните години се отделя специално внимание на детската онкология. В същото време в тази област има редица важни нерешени проблеми, чиято актуалност е сериозно подценена. Това каза главният специалист на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Украйна по специалността "Детска онкология", ръководител на изследователския отдел по детска онкология на Националния институт по рака (NIR), кандидат на медицинските науки Григорий Иванович Климнюк.
– Споделете впечатленията си от работата на секцията по детска онкология в рамките на XIII конгрес на онколозите и рентгенолозите на Украйна.
– Проблемите на детската онкология предизвикаха невиждан интерес на конгреса. Нашата аудитория включваше представители на онкологични клиники от различни региони на Украйна. Много е приятно, че в работата на секцията участваха не само детски онколози (днес в Украйна има само 34 такива специалисти), но и представители на други специалности. Можем спокойно да кажем, че украинската медицинска общност следи отблизо най-новите тенденции в детската онкология. Това до голяма степен се дължи на последните новости както в хирургичното, така и в консервативното лечение, по-активното включване на химиотерапията в комплексните схеми на лечение на онкологично болни деца. За съжаление не всички детски онколози присъстваха на конгреса. В същото време е важно да се отбележи високото качество на научните трудове. Секцията представи доклади, отразяващи опита на научноизследователска и развойна дейност, други големи регионални центрове. Представители на Националния институт по хирургия и трансплантология на името на А. А.А. Шалимова NAMS на Украйна, с която активно си сътрудничим,както и Института по неврохирургия. А.П. Ромоданов, Катедра по детска хирургия, Национален медицински университет. А.А. Богомолец, Институт по очни болести и тъканна терапия. В.П. Филатов, Националната академия на медицинските науки на Украйна (Одеса), Катедрата по детска онкология на Харковската медицинска академия за следдипломно обучение, Западноукраинският специализиран детски медицински център (Лвов), Днепропетровската регионална детска клинична болница. Като цяло беше разгледан един интегрален подход в детската онкология, който представлява интерес за различни специалисти. Бяха решени и някои важни организационни въпроси.
– Според вас, като главен специалист на Министерството на здравеопазването на Украйна, върху какви проблеми на детската онкология е важно да се работи днес?
– От темите, които се обсъждат в обществото и дори на държавно ниво, можем да заключим, че основният проблем на детската онкология е липсата на лекарства. Наистина има забавяне на доставките на лекарства и това е един от основните проблеми – но не основният. В крайна сметка лекарствата ще бъдат закупени и предоставени на онколозите*. Необходимо е комплексно да се справим с развитието на детската онкология, важно е да решим много други, не по-малко неотложни въпроси, които всъщност остават извън вниманието на държавата и обществото. Годишно в Украйна се откриват около 1200 случая на онкологични заболявания при деца. В сравнение с всяка друга област на онкологията, ние се занимаваме с малък брой пациенти, чието лечение е специфично и значително различно от това на възрастните. По-лесно е да приведете детската онкологична служба в съответствие със съвременните световни стандарти, тъй като това няма да изисква значителни усилия и разходи. Дори при сегашните условия не е такасамо осъществимо, но може да послужи като добър модел за последваща реформа на други клонове на медицината. Днес има много проблеми, които трябва да бъдат решени в правната сфера и на ниво цялата държава и те не са пряко свързани с доставката на лекарства. Това са въпроси за компетентно използване на съществуващите ресурси, достъп до диагностика, организация на сестрински грижи и много други.
- И все пак каква е ситуацията с лекарствата в момента?
- От една страна е вдъхновяващо, че покупките ще бъдат международни, но не е ясно как това се реализира на практика. В допълнение, опростяването на процеса на регистрация на лекарства ви позволява да очаквате, че лекарствата ще бъдат закупени с печалба в цената. Всичко това обаче все още е на ниво предположения. Подготовката за детската онкология започва да навлиза в R&D. Освен това лечението се извършва с лекарства, закупени за собствена сметка на института (тази година за тези нужди са изразходвани 7 милиона UAH, което е 2 пъти повече от предходните години); освен това използваме лекарства, останали от държавни покупки от предишни години. Досега, въпреки официалните призиви към Министерството на здравеопазването на Украйна, не сме получили официален отговор на въпроса кога и какви лекарства ще бъдат на наше разположение. Ние свързваме това явление чисто с технически проблеми, липсата на конкретно отговорно лице. Отчасти това е инструмент за преговори и ценообразуване, но зад това приоритетът – болните деца – е „замъглен“. Във всеки случай това ни затруднява да планираме покупки за средства за научноизследователска и развойна дейност, както и да взаимодействаме с обществени организации, за да осигурим непрекъснато медицинско обслужване на децата при сегашните условия.
– Какви са свързаните трудностис диагноза злокачествени новообразувания при деца?
- Многократно сте споменавали, че проблемът с наличието на лекарства е много по-широк от проблема с навременността на обществените поръчки. На какво е важно да обърнете внимание в този контекст?
- Редовността и рационалността на снабдяването с лекарства е важен и почти риторичен въпрос днес, чието решаване изисква реформиране на почти цялата здравна система и системата на разпределение на финансовите средства. Тъй като детските ракови заболявания са спорадични и е невъзможно да се предвиди заболеваемостта, регионите не могат да изчислят предварително точната нужда от лекарства за детска онкология. Не са редки случаите, когато лекарите нямат някакво лекарство, което родителите на детето са принудени да купуват, дори и с пълно бюджетно финансиране (в края на краищата, лекарствата се купуват по държавната програма само веднъж годишно). Законово установен механизъм за трансфер на лекарства между болниците, който да реши този проблем, днес не съществува. В допълнение, ние говорим за лекарства, които са предназначени за курс на лечение, по време на който са възможни промени. Процесът на създаване на общ резерв от лекарства, чиито прототипи съществуват днес, също не се движи напред, въпреки че многократно сме поставяли тази задача на Министерството на здравеопазването. В резултат на това, въпреки годините на обсъждане, нашите пациенти остават незащитени. Неспособни да приложат напълно протокола за лечение в регионите, пациентите идват в R&D. В резултат на това често имаме 50-60 пациенти на 45 легла и само с допълнителни усилия можем да избегнем опашките. Забавянето на изпълнението на протокола при такива условия е реално и можевлияят върху ефективността на лечението. Нецелесъобразно е да се решава въпросът с увеличаването на легловата база на детското отделение в Научноизследователския институт - по отношение на броя на леглата нашето отделение вече е на границата на управляемост. Разбира се, би било възможно да се създаде отделен център по детска онкология, но днес това е нереалистична задача. Освен това от години в риторична плоскост стои въпросът за предоставянето на специфични лекарства, които не са регистрирани у нас. Има протоколи за лечение, но кой трябва да отговаря за спазването на утвърдените от държавата стандарти у нас? Например от 1993 г. сме изпратили писма до всички специалисти, сменили се като министър на здравеопазването, с искане за регистрация на дактиномицин, един от важните противотуморни антибиотици, в някои случаи без алтернатива. Държавната нужда от дактиномицин, включително деца и възрастни пациенти, е около 1000 флакона годишно - този обем е лесен за осигуряване. Подобна ситуация се е развила и при някои други лекарства като тиотепа. Нуждата от това лекарство е още по-малка, но е необходима за най-сложния и високотехнологичен клон на лечението, който може да бъде гордостта на родната медицина - трансплантологията. При липса на регистрация ние използваме алтернативни схеми, въпреки че в развитите страни, в конкретни клинични случаи, тиотепа е лекарството на избор. Използването му позволява не само гарантирано намаляване на риска от усложнения, но и спасяване на животи. Възможно решение може да бъде разрешаването на вноса на това лекарство лично за пациентите - тъй като няма държавна регистрация и дистрибуторите не се интересуват от обемите на продажбите. Но и това липсва. Подчертавам: говорим за лекарства, които имат доказателствена база, доказанаположителен ефект и е включен в международните стандарти за лечение. Важно е да запомните, че детската онкология е не само закупуване на лекарства, но и правилното спазване на целия протокол за лечение, който отговаря на международните изисквания, прилага се в нашите условия и се използва от години. Лечение, което не отговаря на стандартите, означава, че шансовете на детето за възстановяване няма да бъдат максимизирани.
- Кои проблеми могат реално да бъдат повлияни при настоящите условия?
- Очевидно е, че някои проблеми могат да бъдат решени само от силовите структури, а някои трябва да ги решим ние като специалисти. Осъзнаваме отговорността си, полагаме необходимите усилия и молим за подкрепа от държавата и обществото. Една от първите задачи, за които говорихме на онкологичния конгрес, беше да се въведе практиката ключовите решения за лечението да се вземат от мултидисциплинарен екип от специалисти. Сега, за да изберете методи на лечение, са необходими подписите на лъчетерапевт, химиотерапевт и онколог, но този екип трябва да включва морфолог, както и задължителен радиационен диагностик, който установява началните етапи на заболяването, основни за онкологичната практика, наблюдава ефективността на лечението, констатира ремисия. Укрепването на комуникацията между специалисти от различни лечебни заведения ще повлияе положително на резултатите от лечението на конкретни пациенти. В края на краищата нашите пациенти често се преместват от R&D в други медицински центрове, включително тези по местоживеене, за да преминат определени етапи на лечение. Има случаи, когато сложни хирургични интервенции, изискващи използването на най-съвременни технологии, се извършват в НИРД, а химиотерапията - в регионалните онкологични центрове. И тогава е много важно да се координират усилията с колеги от другиинституции. Въз основа на резултатите от работата на секцията по детска онкология беше взето следното решение: постоянно в 09:30 нашите специалисти ще бъдат в готовност за онлайн комуникация с колегите. Сега, ако е необходимо, педиатрични онколози от всички региони на Украйна могат да се свържат с нас, за да обсъдим стратегията и тактиката за лечение на пациентите. По същия начин планираме да обсъдим всеки отделен пациент, преди да бъде преместен от НИР в друго лечебно заведение. Освен това е важно на задължителна систематична основа да се обучават и други специалисти – педиатри, детски хирурзи, лъчедиагностици и др., които могат да срещнат в практиката си деца с онкологични заболявания. Отделните събития няма да помогнат тук - важно е планираното обучение, въвеждането на подходящи изисквания за квалификация. Тоест този въпрос трябва да се реши на държавно ниво. Освен това ще настояваме в детската онкология да отиват специално обучени медицински сестри с основни познания по онкология, интензивно лечение, които познават спецификата на химиотерапията и спецификата на работа с деца. Необходимо е да се сведе до минимум рискът от грешки и да се доведе до един стандарт нивото на обучение на медицинските сестри, които ще работят в детските онкологични отделения. Готови сме да предоставим детския изследователски отдел като практическа база за медицински училища и факултети, които участват в обучението на медицински сестри с висше образование. Отбелязвам, че този подход отговаря на съвременните световни изисквания: програмата на международните конференции по детска онкология задължително включва сестрински секции, където се обсъждат научни изследвания и практически разработки в областта на сестринските грижи за деца. В крайна сметка успехът на лечението на дете зависи не само от лекаря - високо нивообучението и адекватната работа на медицинската сестра могат да избегнат инфекциозни и всякакви други усложнения, да предотвратят развитието на тежки психогенни състояния и дори смъртни случаи и да осигурят физически и психологически комфорт. Такъв е случаят, когато умението се крие в детайлите. Ние ще се занимаем с всички тези, както и с много други въпроси, когато изготвяме съответната заповед по детска онкология. Днес в детската онкология няма приемственост и единна стратегия за развитие. Поради установените традиции на взаимоотношения между правителството и обществото, медицинските ръководни органи и медицинската общност, ние обсъждаме превантивната медицина - но за нашите пациенти резултатът е важен днес. Програмите за навременна диагностика ще покажат резултати след 5-10 години, но за нас е важно да оптимизираме използването на всички налични ресурси, за да осигурим подходяща грижа за онези пациенти, които се нуждаят от нея сега. Повтарям: детската онкология не е толкова мащабна, че да е невъзможно да се превърне в прогресивен модел.
Ако погледнете проблема глобално, в развитието на здравеопазването трябва да участва цялото общество, а не само отделни структури. Тогава ще има реални резултати. Но засега и държавната власт, и цялото общество са проникнати от усещането за „временен работник“ – сякаш никой не се интересува какво ще се случи утре и никой не носи отговорност за това. В резултат на това има огромен брой неразрешени проблеми.
ИзготвилКатерина Котенко