Разходите за раздробяване на камъни в бъбреците, Методи за лечение на камъни в уретера
Предлагайки на пациента един или друг метод за лечение на уролитиаза, урологът се основава преди всичко на размера и локализацията на камъните (вижте раздела за диагностика). Трябва обаче да се разбере, че изборът на метод зависи и от техническото оборудване на клиниката. С други думи, лекар, който няма дистанционен литотриптер в арсенала си, най-вероятно ще настоява за хирургично лечение или дългосрочно лечение с лекарства.
В случай, че камъкът е малък (т.е. до 4-5 mm - въпреки че някои от пациентите, сигурен съм, ще спорят с мен!), Болката се отстранява лесно с помощта на лекарства и няма усложнения (треска, пълен блок на бъбреците), може да се проведе активно медикаментозно лечение, насочено към самоотделяне на камъка и предотвратяване на усложнения. В случай на по-големи размери на камъните или синдром на силна болка, препоръчително е незабавно да се извърши раздробяване (дистанционна литотрипсия или EBRT).
Цената на трошенето на камъни в бъбреците се дължи на необходимостта от скъпо оборудване. Но въпреки доста високата цена, все повече пациенти избират да раздробяват камъни в бъбреците. Тази проста (за тези, които имат подходящ опит и оборудване) и много ефективна процедура позволява в повечето случаи напълно да разруши камъка на малки фрагменти, които след това се отделят сами при уриниране. В същото време самият бъбрек, както и близките тъкани и органи, изобщо не страдат. Звучи малко фантастично, особено като се има предвид, че във фокуса (т.е. на мястото, където камъкът е разрушен) се създава налягане до 1000 атмосфери?! Но съвременните апарати за дистанционна литотрипсия (а аз не работя за други!) не само гарантират пълната безопасност напроцедури, но и го правят лесно поносим без допълнителна анестезия! Освен това няма нужда от хоспитализация и пациентът може да напусне клиниката веднага след EBRT! Ако не ми вярвате, елате, ще го докажа!
Литотриптер STORZ MODULITH SLK (версия на снимката с двойна система за насочване)
Фиброуретероскоп Richard Wolf Cobra (Германия)
По-долу са дадени някоинасоки на Европейската асоциация по урология за лечение на уролитиаза (адаптирани).
За пациент состър пристъп на бъбречна колика, първата стъпка е да се облекчи синдромът на болката. Препоръчват се нестероидни противовъзпалителни средства (метамизол, парацетамол, диклофенак, индометацин, ибупрофен). Последните две лекарства се използват и за намаляване на честотата на повторение на болката след пристъп. За същата цел могат да се предписват алфа-блокери с продължително действие (например тамсулозин). Когато използвате лекарства, трябва да запомните противопоказанията и страничните ефекти.
В случай на повтарящи се епизоди на бъбречна колика и ниска ефективност на лекарственото лечение, се препоръчва незабавно дрениране на бъбрека с помощта на вътрешен стент или пункционна нефростомия, както и отстраняване (раздробяване) на уретерния камък.
Разтварянето на пикочни камъни (или техни фрагменти) може да бъде ефективно само ако те са съставени от пикочна киселина. Разтварянето се постига чрез алкализиране на урината с химикали (калиев цитрат или натриев бикарбонат). Терапията за разтваряне на камъни се провежда при задължителен контрол на pH на урината, целевата стойност е 7,0 - 7,2. Прекомерното алкализиране може да доведе до образуване на фосфатни камъни. По време на лечениетонеобходимо е да се наблюдава уролог, контролни изследвания на урината и ултразвук на бъбреците (или MSCT).
Ефективността на външната литотрипсия зависи от използвания литотриптер, режимите на раздробяване, размера, локализацията и плътността на камъка, както и от характеристиките на пациента (например наличието на затлъстяване). При раздробяване на големи камъни, предварителното поставяне на вътрешен стент може да намали риска от образуване на камъни.
Броят на импулсите на ударната вълна зависи от вида на литотриптера и използваната мощност. Постепенното (а не рязко) увеличаване на мощността по време на процедурата предотвратява увреждането на бъбречната тъкан. В много случаи са необходими повторни сесии на смачкване, интервалите между които могат да бъдат от 1 до 7-10 дни или повече. Външната литотрипсия се извършва под строг рентгенов или ултразвуков контрол и зависи от оператора, което означава, че ефективността и безопасността на процедурата зависи от опита на лекаря, който я извършва.
При пациенти с "инфекциозни" камъни (обикновено струвитен и карбонатен апатит), при наличие на бактерии в урината или чуждо тяло в пикочните пътища (вътрешен стент, нефростома) е препоръчително да се проведе антибактериална профилактика (като се вземат предвид резултатите от бактериологичното изследване на урината).
Усложненията при екстракорпорална литотрипсия са много по-редки отколкото при други методи за хирургично отстраняване на камъни в бъбреците (уретероскопия, перкутанна нефролитотрипсия). Усложненията на литотрипсията могат да бъдат свързани с процеса на отделяне на фрагменти (рецидивираща бъбречна колика, образуване на "каменна пътека"), с възпалителен процес (пиелонефрит, сепсис) и с увреждане на бъбречната тъкан (образуване на хематом). Повтаряща се бъбречна колика може да се появи при 2-4% от пациентите след разцепване,образуването на "каменна пътека" - при 4-7% от пациентите. Тежки инфекциозни и възпалителни усложнения (сепсис), според статистиката, могат да се развият при 1,0-2,7% от пациентите. Асимптомните хематоми се диагностицират в 4-19% от случаите, а симптоматичните - не повече от 1%. Към днешна дата няма убедителни доказателства за персистиращи дългосрочни усложнения на екстракорпоралната литотрипсия.
Технологичният напредък, включително миниатюризацията на ендоскопите, разработването на гъвкави инструменти за еднократна употреба и подобрената оптика, доведоха до повишена употреба натрансуретрални ендоскопски интервенции (уретерореноскопия) както за камъни в уретера, така и за камъни в бъбреците. Най-голям напредък е постигнат в ретроградната интраренална хирургия. Последните клинични проучвания при лечението на големи (> 2 cm) камъни в бъбреците демонстрират висока ефикасност на трансуретралното ендоскопско отстраняване на камъни (91% честота без камъни за 1,45 процедури на пациент) с приемлив риск от усложнения.
В повечето случаи уретерореноскопията се извършва под анестезия, въпреки че е възможна и спинална анестезия.
За да се постигне максимална ефективност и безопасност, уретерореноскопията се извършва под задължителен рентгенов контрол. Използването на съвременни инструменти за еднократна употреба, като гъвкави проводници, уретерни дилататори, уретерни обвивки, кошници и екстрактори за извличане на камъни или фрагменти, прави процедурата още по-ефективна.
При двустранна нефролитиаза (камъни в двата бъбрека) е възможно да се извърши трансуретрално ендоскопско отстраняване на камъни от двата бъбрека в една процедура. Това леко повишава общия риск на операцията, при същите показатели за изпълнение.
В случаите, когато е невъзможно камъкът да бъде премахнат изцяло, той трябва да бъде напълно унищожен. Най-ефективният метод за контактна литотрипсия (раздробяване на камъни) е холмиевият лазер.Лазерната литотрипсия е еднакво ефективна при разрушаването на всички видове камъни, независимо от тяхната плътност и състав, и може да се използва както с гъвкави, така и с конвенционални (полутвърди) ендоскопи.
Бъбречното стентиране понастоящем не е задължително преди или след ендоскопска интервенция в горните пикочни пътища. Предварителното поставяне на вътрешен стент може да улесни уретерореноскопията за бъбреци и големи камъни в уретера, тесен уретер или деформация. Стентирането може да се наложи след сложни и продължителни операции, при наличие на остатъчни фрагменти и риск от инфекция на пикочните пътища. За да се намали дискомфортът, причинен от вътрешния стент, се предписват алфа-блокери.
Общата честотана усложненията след уретерореноскопия варира (според различни източници) от 9 до 25%. Повечето от тези усложнения не са сериозни и не изискват допълнителна намеса. Тежките усложнения като авулзия на уретера са редки (30) и уретероскопията има предимства пред външното разцепване.
Избор на лечение за камъни в бъбреците
Лечение на уролитиаза при бременни жени
Бременността налага сериозни ограничения както върху изследванията (напр. рентгенови лъчи и компютърна томография), така и върху лечението. Общото правило е консервативно лечение на всички форми на уролитиаза, освен ако няма силна клинична индикация за отстраняване на камъни. Дистанционната литотрипсия е абсолютно противопоказана по време на бременност. При камъкауретер, който няма склонност към спонтанно изпускане, е възможно да се постави вътрешен уретерален стент за целия период преди раждането (и за кратко време след раждането), с редовна подмяна на всеки 2-3 месеца (може и по-рано, тъй като рискът от инкрустация на стента е по-висок по време на бременност). Като алтернатива е възможно ендоскопско отстраняване на камъни, но само в специализирана болница с акушерска и неонатологична служба и опитни уролози. Перкутанна литотрипсия може да се използва в отделни случаи, както и задължително в специализирани центрове. Лекувам уролитиаза повече от 15 години и мога да ви обещая, че ще избера и проведа за вас варианта на лечение, който най-добре отговаря на вашата конкретна ситуация!