Развитие на пристрастяване (толерантност) към нитрати
…привикването винаги трябва да се разграничава от влошаването на ефекта на лекарството, свързано с промяна в хода на самото заболяване.
ПРИСТРАСТЯВАНЕ КЪМ НИТРАТИТЕ
Под пристрастяване или толерантност разбираме отслабването на ефекта на лекарството (PM) с редовната му употреба.
Фактът, че ефектът на нитратите може да отслабне с времето, е известен още в края на 19 век, когато нитратите едва започват да се използват в клиниката. Дълго време обаче се изразяват съмнения дали развитието на пристрастяване към нитратите има клинично значение. Понастоящем стана ясно, че при редовна терапия с нитрати в някои случаи клиничният им ефект може да отслабне, а понякога дори да изчезне.
Степента на развитие на пристрастяване към нитратите варира значително при различните пациенти. така че при редовен прием на редовни таблетки изосорбид динитрат (нитросорбид) 10-20 mg 4 r / ден в продължение на 1 месец, пълна загуба на ефект настъпва при 10-15% от пациентите със стабилна ангина пекторис (развитие на пълно пристрастяване). При 60 - 70% от пациентите ефектът на лекарствата е значително намален, но остава клинично значим (развитие на частично пристрастяване). При 10-15% от пациентите ефектът на лекарството остава непроменен (без пристрастяване).
Средно пристрастяването към нитратите е толкова по-изразено, колкото по-дълго и постоянно се поддържа концентрацията на наркотици в кръвта. Следователно, когато се използват трансдермални дозирани форми на нитрати, които поддържат еднакви концентрации на лекарството през целия ден, пристрастяването може да се развие много бързо. Същата ситуация се наблюдава, когато се опитвате да постигнете постоянен ефект на нитратите през целия ден, когато приемате дозирани форми на краткодействащи или умерено удължени нитрати няколко пъти на ден.
Пристрастяването към нитратите понякога може да се развие много бързо – в рамките на няколко дни или дори часове. Това се наблюдава в случаите, когато еднаква концентрация на лекарства се поддържа дълго време. например, често при интравенозно приложение на нитрати в интензивни отделения, първите признаци на отслабване на ефекта се появяват вече 10-12 часа след началото на приложението.
Пристрастяването към нитратите е повече или по-малко обратимо явление. Ако се е развила зависимост към нитрати, тогава след оттеглянето на лекарството чувствителността към него обикновено се възстановява в рамките на няколко дни.
Ако концентрацията на нитрати в кръвта варира през деня и се създава период, през който нитратите отсъстват в тялото или присъстват в много малка концентрация (този период се нарича период без действие на нитрати), тогава през този период чувствителността към нитрати има време да се възстанови и пристрастяването не се развива или се развива в малка степен. Доказано е, че ако през деня периодът, свободен от действието на нитратите, е 6-8 часа, тогава рискът от развитие на пристрастяване е сравнително малък. Принципът за предотвратяване на развитието на пристрастяване към нитратите се основава на този модел - методът на тяхното периодично използване.
ЛЕКАРСКАТА ТАКТИКА ЗА РАЗВИВАНЕ НА ПРИСВИСТЯВАНЕ
Ако лекарят констатира отслабване на ефекта на нитратите с редовната му употреба, тогава той трябва преди всичко да изключи връзката на това явление с влошаването на хода на основното заболяване. Добре известно е например, че при появата на нестабилна стенокардия за облекчаване на ангинозната болка пациентът може да се нуждае от още няколко таблетки нитроглицерин, а не от една, както преди. Когато стенокардията беше стабилна. Ако лекарят е убеден, че ефектът на нитрата не е отслабнал поради прогресиязаболяване, тогава той може да заяви развитието на пристрастяване към наркотици.
За да възстановите ефективността на лечението, можете да прибягвате до следните действия :
• увеличаване на дозата на лекарствата; като правило увеличаването на дозата на нитратите помага за възстановяване на ефекта; това обаче често води до развитие на пристрастяване и до принудително увеличаване на дозата на лекарствата след известно време;
• предписва освен нитрат и друго лекарство, което има способността да потенцира действието на нитратите; това може да се постигне чрез предписване на така наречените донори на SH-група (най-простият представител на които е метионин) или АСЕ инхибитор - каптоприл, еналаприл и др .;
• отменете нитрата и предпишете вместо него антиангинозно лекарство с различен механизъм на действие (не от групата на нитровазодилататорите); нитратите трябва да се преустановят постепенно (в рамките на 2-3 дни, за да не се предизвика появата на синдром на отнемане; трябва да се има предвид, че назначаването на един нитрат вместо друг (например изосорбид динитрат или изосорбид-5-мононитрат вместо нитроглицерин) не може да реши проблема, тъй като се развива пристрастяване към всички лекарства от тази група; след няколко дни на отнемане, чувствителност към нитратите обикновено се възстановяват, те могат да бъдат предписани отново, но по такъв начин, че да се сведе до минимум рискът от пристрастяване.
НАЧИНИ ЗА ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА РАЗВИТИЕТО НА ПРИСТРАСТЯВАНЕ
Естествен надежден начин за предотвратяване на развитието на пристрастяване към нитратите е тяхното периодично приложение, т.е. назначаването по такъв начин, че лекарството да не действа постоянно.
Има следните методи за периодично приложение на нитрати :
• използване на лекарства епизодично, само в случаите, когато пациентът има нужда от тях; за пациенти със стабиленангина пекторис, този метод включва употребата на лекарства непосредствено преди ситуации, които могат да причинят атака, по-специално преди очакваното физическо натоварване; този метод на приемане на нитрати се нарича спорадичен; удобен и ефективен е само при пациенти с относително лека стенокардия (I или II функционален клас - FC); за спорадичен прием на нитрати са много удобни лекарства, които дават бърз, изразен и кратък ефект, като сублингвални или букални лекарствени форми; аерозолите на нитроглицерин и изосорбид динитрат са много удобни за тези цели;
• назначаването на нитрати по такъв начин, че да създава ефект през деня (т.е. когато пациентите със стабилна стенокардия при усилие имат нужда от лекарства) и да не създават ефект през нощта (когато няма нужда от лекарството при пациенти със стабилна стенокардия при усилие); за това могат да се предписват следните лекарствени форми на нитрати: - таблетки изосорбид динитрат, изосорбид-5-мононитрат, нитроглицерин с умерено удължено действие; те се предписват 2 или 3 пъти на ден (сутрин, следобед и вечер) и не се предписват през нощта; - таблетки изосорбид динитрат или изосорбид-5-мононитрат със значително удължено действие; те се предписват 1 r / ден сутрин; този метод е много удобен за пациента, позволява ви да постигнете доста равномерен ефект през деня; много е важно при този метод на приемане на нитрати да не се развие синдром на отскок; - кожни лекарствени форми на нитроглицерин; лекарството се прилага сутрин и се отстранява от кожата през нощта; този метод е свързан с риска от синдром на отскок през нощта.
Известно е, че приемането на някои лекарства заедно с нитрати може да помогне за предотвратяване на развитието на пристрастяване.Такъв ефект могат да имат АСЕ инхибитори, донори на SH-групи. Известно е също, че редовната употреба на диуретици заедно с нитрати може да намали тежестта на развитието на пристрастяването към последните.