Ректален пролапс при деца
Пролапсът на ректума е често срещан при деца, особено на възраст между 1 и 5 години. При възникването на това заболяване основната роля играе нарушението на инервацията на сфинктера и мускулите на тазовото дъно, причината за което при деца е нарушение на акта на дефекация: обичаен запек, диария с тенезъм (дизентерия, колит и др.). Тези нарушения причиняват нарушение на трофизма на мускулния апарат на тазовото дъно и мускулите на чревната стена. Прогресивната атония и дегенеративно-атрофичните промени в мускулите на тазовото дъно и сфинктера при повишено интраабдоминално налягане (с напрежение, тенезми) водят до обръщане на ректалната стена и пролабирането й през ануса.
Хипотрофията, намаляването на мастната тъкан в пространствата на съединителната тъкан, играе известна роля в развитието на ректален пролапс. От голямо значение са и анатомо-физиологичните особености на малките деца; малък вдлъбнатина на сакрума, вертикално положение на опашната кост, лека лордоза и ниско стоене на дъното на везико-ректалните и везико-маточно-ректалните рецесуси. В резултат на това повишеното вътрематочно налягане се насочва директно към тазовото дъно и ректума.
Момчетата боледуват 2-2 1/2 пъти по-често от момичетата (M. M. Base, N. B. Sitkovsky).
Клинична картина на ректален пролапс
Има частичен и пълен пролапс на долния ректум. В началните етапи пада само лигавицата, по-късно пролапсът става пълен. При пълен пролапс червата приличат на цилиндричен тумор с форма на наденица с различни размери. Ако пролапсираното черво остане ненаместено дълго време, то се подува, кърви, покрива сефибринозно-гнойни наслоявания и язви. При продължителен пролапс, когато тонусът на сфинктера все още е запазен, е възможно да се наруши червата. Описани са случаи на некроза на червата и развитие на перитонит.
Пролапсът обикновено настъпва след движение на червата. Първоначално, когато тонусът на мускулите на тазовото дъно и външния сфинктер е запазен, намаляването на лигавицата е придружено от болка и се извършва трудно. В бъдеще, с хипотония на мускулите на тазовото дъно, червата лесно се намаляват, но също така лесно изпадат отново. В тежки случаи, особено при отслабени деца, червата изпадат при всяко напрежение и плач и намаляването му става трудно поради изразен оток и удебеляване.
Диференциалната диагноза е лесна. Грешки са възможни само при недостатъчно изследване на пациента, когато полипът се бърка с пролапс на червата. Диагностична грешка може да възникне по време на инвагинация, ако нахлуващата част от червата изпадне от ануса. Въпреки това, анамнезата, общото състояние на детето и изследването на пролапса на червата разрешават съмнението.
Редукцията на пролапса на червата зависи от продължителността на заболяването. В началните етапи червата се намаляват независимо, по-късно е необходимо да се направи ръчно намаляване.
Лечение на ректален пролапс
Лечението трябва да започне с консервативни мерки. На първо място, отстранете причините за загубата. Необходимо е да се изключи напрежението, за което е забранено да се засажда дете на гърне за един месец. Детето трябва да извършва дефекация легнало по гръб върху легло или настрани върху мушама. Това, съчетано с общоукрепващо лечение, в повечето случаи е достатъчно за възстановяване.
Ако пролапсът на червата не се възстанови сам, детето се полага по корем и краката му се повдигат нагоре, като се разтварят едновременно встрани. След като смажете пролапса на червата с вазелиново масло, постепенно и внимателно го наместете. Необходимо е да се започне от централната част на пролапса на червата, където се вижда луменът му, като се завие пролапсът навътре. Тъй като централната част на червата е намалена, външната му част отива навътре сама. При отслабени деца и с продължителен пролапс, червата често веднага изпадат отново, анусът се разтяга и зее, така че е необходимо механично да се задържи намаленото черво. За да направите това, M. M. Basya и N. B. Sitkovsky препоръчват да съберете задните части след намаляване и да ги фиксирате с ленти от лепяща лента, поставена в напречна посока. Лентите лейкопласт се оставят за 2-3 седмици, като се сменят на всеки 4-5 дни. Вместо фиксиране с лейкопласт се използва завързване на дупето с пелена.
След повторно позициониране на червата детето трябва да лежи в легнало положение няколко дни.
При редовно изпълнение на тези дейности и спазване на правилния режим, пролапсът на ректума при 90-95% от децата под 3-4 години може да бъде излекуван консервативно.
Ако консервативното лечение е неуспешно, те прибягват до инжектиране на алкохол в параректалната тъкан според Мезенев. Този метод води до асептично възпаление с последващо заместване на свободните влакна с плътна белег, която държи ректума на място. За инжектиране се използва 70% алкохол в размер на 1,5 ml на 1 kg телесно тегло. Общото количество алкохол при по-големите деца не трябва да надвишава 20-25 мл. Схемата на инжектиране е показана на фиг. 174.
Фиг. 174. Въвеждането на алкохол в параректалната тъкан. Точките показват местата на инжектиране с игла (диаграма).
Алкохолът се инжектира под контрола на пръст, поставен в ректума, под кръгла анестезия. Иглата се инжектира, отдръпвайки се на 1-1,5 см от ануса, на дълбочина5-6 см и се инжектира алкохол, като постепенно се изважда иглата. Алкохолът се инжектира зад и отстрани на червата, с което се постига ветрилообразно пръскане на цялата долна част. Възстановяването в повечето случаи настъпва след еднократна инжекция с алкохол.
В упорити случаи, с неуспех на консервативното лечение и метода на инжектиране (главно при деца над 5 години), е показана операция. Най-честата операция е Thiersch, която се извършва в параректалната тъкан около ректума през два малки разреза на дебела копринена или кетгутова нишка.