Рентгенова ендоваскуларна оклузия на простатни артерии – алтернативен иновативен метод на лечение

Дмитрий Генадиевич Курбатов д.м.н., проф., ръководител на отделение по андрология и урология, Център за ендокринологични изследвания на Министерството на здравеопазването на България

Въведение

Консервативната терапия на аденома на простатата е постигнала значителни успехи, като в същото време, според местни и чуждестранни проучвания, хирургичното лечение остава единственото радикално. Според "Препоръките на заседанието на експертния съвет за лечение на аденом на простатата" (2009 г.) най-добрият вариант за хирургична интервенция с размери на простатата от 30 до 80 cm3 е нейната трансуретрална резекция (ТУР), а при големи размери - отворена аденомектомия. Въпреки това значението на избора на метод за лечение на APJ се увеличава, когато се анализира възможността за извършване на оперативна интервенция при условията на ограничения на уролога и анестезиолога, в зависимост от соматичното състояние на пациента. На съвременния етап на развитие на високотехнологичната медицина изборът на метод на лечение трябва да се основава преди всичко на баланса на безопасността и ефективността на терапията. Също така е необходимо да се вземе предвид увеличаването на продължителността на престоя в болницата и последващата рехабилитация в случай на следоперативни усложнения.

Фиг. 1. Ангиограма на лявата простатна артерия преди REVOAP

С навлизането на лазерните технологии и навлизането на диодния лазер Dornier UroBeam стана възможно ендоскопското лечение на АП с обем значително надвишаващ 80 cm3. Въпреки това остава очевидно, че с увеличаване на размера на простатната жлеза и обема на хирургическата интервенция рискът от развитие на усложнения върхуразлични етапи на лечение.

В тази връзка минимално инвазивните хирургични методи с минимални рискове от възможни усложнения и без необходимост от обща анестезия, които намаляват продължителността на престоя в болницата, което в крайна сметка повишава безопасността на лечението и в резултат на това подобрява качеството на живот на пациентите, са от особено значение при лечението на APJ.

С оглед на гореизложеното отделението по андрология и урология на Федералната държавна бюджетна институция „Център за ендокринологични изследвания“ въведе минимално инвазивна технология за лечение на пациенти с обем на AP над 80 cm3 на фона на висок хирургичен и анестезиологичен риск и за които не е показано стандартно хирургично лечение.

Материали и методи

Лечението се провежда от 2009 г., като досега са лекувани 38 мъже на възраст 67 ± 11 години с обем на простатата над 80 (152 ± 64) cm3. Според предварителния преглед: IPSS - 23 ± 9 точки, остатъчен обем на урината - 110 ± 90 ml, никтурия - 4,2 ± 3,1 пъти, PSAo6shch. - 2,1 ± 1,8 ng / ml, максималната скорост на потока на урината по време на урофлоуметрия - 8,5 ± 6,1 ml / s.

Критерии за включване за REWOAP:

обемът на простатната жлеза е повече от 80 cm3;
противопоказания за стандартни хирургични интервенции на простатната жлеза;
висок риск от анестезия;
PSAtot. 4 ng / ml с отрицателен резултат от пункционна биопсия на простатата.

Фиг. 2. Ангиограма на дясната простатна артерия преди REVOAP

Предоперативната подготовка за REVOAP не се различава от стандартните ангиографски изследвания. Задължителни са изследванията на функцията на бъбреците, черния дроб, сърдечно-съдовата система.

Процедурата REVOAP се извършва в ангиохирургична операционна зала в грположение на пациента по гръб, под местна анестезия. Извършва се пункция на общата феморална артерия. След това през лумена на иглата интралуменално се прекарва метален проводник, покрит с тефлон, по който се монтира 5F интродюсер с 5F катетър. Изборът на типа катетър зависи главно от ангиографската анатомия на съдовете. Катетърът се монтира в устието на простатната артерия с последващо придвижване възможно най-дистално. Артериографията се извършва с помощта на нейонен контрастен агент. След анализ на получената ангиограма се извършва селективна ендоваскуларна емболизация на простатната артерия (фиг. 1, 2).

От наша гледна точка микросферите от поливинил алкохол от 300 до 500 микрона са оптималният препарат за REVOAP. Изборът на размера на емболизиращия материал се определя интраоперативно в зависимост от архитектониката на визуализираното съдово русло. Ангиографският критерий за успешна манипулация е липсата на контрастно усилване на дисталното легло и появата на рефлуксно изхвърляне на контраст от главния ствол на емболизираната артерия (фиг. 3, 4). След алтернативно извършване (дясна и лява) двустранна емболизация, катетърът и интродюсерът се отстраняват. Хемостазата на мястото на пункцията се извършва с превръзка под налягане за 24 часа, през цялото това време пациентът спазва строг режим на легло.

При пациенти преди началото на лечението и след това на всеки 3 месеца се определя общото ниво на PSA. кръвно, дигитално ректално и ултразвуково изследване на простата. Всички мъже са попълнили информирано съгласие за операцията.

Ултразвуковото изследване на простатната жлеза и органите на отделителната система по време на динамичното проследяване се извършва ежедневно след REVOAP по време на престоя в болницата, след това ежеседмично по време напървия месец, след това веднъж месечно в продължение на 3 месеца, след това веднъж на всеки 6 месеца (до 3 години след операцията).

Фиг. 3. Ангиограма на лявата простатна артерия след REVOAP

Резултати

След REVOAP, наличието на лек синдром на болка в перинеалната област е отбелязано при 6 пациенти през първия ден след операцията. При нито един от пациентите не са регистрирани остра бъбречна недостатъчност (ARF), хипертермия, хематурия, остра задръжка на урина, ректално кървене. Пациентите се изписват под амбулаторно наблюдение 1-3 дни след интервенцията.

Значително намаляване на обема на простатата през първите 3 месеца след операцията е регистрирано при всички пациенти и възлиза на 39 ± 14%. Характерно е, че положителна динамика се наблюдава вече 2-3 дни след артериална оклузия.

Всички пациенти отбелязват значително подобрение на LUTS през първите 3-5 дни след REVOAP и до два месеца наблюдават възстановяване на уринирането (среден IPSS резултат - 7,3 ± 2,1). След 12 месеца средният резултат по IPSS скалата беше 5,2 ± 1,7, което беше значително по-добро, отколкото преди лечението (p Среден резултат: