Симптоми и лечение на синдром на Piriformis
Синдромът на Piriformis е една от най-честите причини за синдром на персистираща болка. Неговите признаци са налице при повече от половината пациенти с дорзопатия на лумбосакралната област. Но често този синдром остава недиагностициран навреме, което значително забавя сроковете на лечението и води до назначаването на значителен брой различни лекарства.
Каква е същността на синдрома
Синдромът на Piriformis е компресионно-исхемична тунелна невропатия. Основните му прояви се дължат на притискане на ствола на седалищния нерв и съдовете, които вървят с него в така наречения субпиривиден форамен (пространство). И в този случай спазматичният и променен пириформен мускул действа като основен компресионен фактор.
Сдвоеният субпириформен отвор се намира в глутеалната област и е долната част на големия седалищен отвор на таза. Анатомично има процеповидна форма и е ограничена до сакротуберозния лигамент, долния ръб на крушовидния мускул (m. piriformis) и горния гемелусен мускул (m. gemellus superior). Седалищният нерв, задният кожен нерв на бедрото, долните глутеални и пудендални (генитални) невроваскуларни снопове излизат през пириформения отвор от тазовата кухина в дълбокото глутеално пространство. Те имат фасциални обвивки, но не са в състояние да издържат на външна компресия.
Патологичното постоянно свиване на пириформния мускул е придружено от удебеляване на корема му, което води до значително стесняване на субпириформения отвор. Преминаващите през него съдове и нерви се притискат към костната основа и сакроспинозния лигамент, което е причина за основните симптоми. Въпреки това, най-голямото клинично значениеима компресия на ствола на седалищния нерв. Именно невропатията е причината пациентите да търсят лекарска помощ.
Седалищният нерв също може да премине през дебелината на корема на пириформния мускул. Неговата компресия в такъв рядък анатомичен вариант обикновено не се комбинира с компресия на други невроваскуларни снопове в субпириформното пространство.
Според механизма на развитие синдромът на пириформис може да бъде първичен и вторичен, когато мускулно-тоничният синдром възниква в резултат на други патологични състояния. Делът на вторичните нарушения представлява повече от 80% от клиничните случаи.
Причините за развитието на синдром на пириформис могат да бъдат:
- Дългосрочно запазване на нефизиологична поза с асиметрично претоварване на тазовата илиачна мускулна група. Това е възможно при неправилно организирано работно място, принудително положение на крайниците и таза в случай на неграмотно фиксиране след наранявания. Спазъм на пириформис също често се развива с анталгична поза в случай на вертеброгенен радикуларен синдром.
- Наранявания на лумбосакралната и тазовата област, водещи до разтягане или увреждане (разкъсване) на пириформния мускул или до образуване на компресивен хематом.
- Вертеброгенна патология (остеохондроза с лезии на лумбосакралната област, тумори на гръбначния стълб и паравертебралните структури, лумбална стеноза и други лумбосакрални дорзопатии). В този случай спазъмът на пириформния мускул е проява на мускулно-тоничен синдром и може да има рефлексен или радикуларен характер.
- Сакроилеит от всякаква етиология.
- Синдром на усукан и косо усукан таз от различен произход. Може да възникне при различна дължина на крайниците (при липса на достатъчно ортопедичникорекция), S-образна сколиоза, патология на тазобедрените стави.
- Претрениране на мускула, което се развива поради нерационални прекомерни натоварвания върху глутеалната мускулна група и липса на период на почивка между силови тренировки.
- Осифициращ миозит.
- Инфекциозни и възпалителни заболявания на тазовите органи, водещи до рефлексен мускулен спазъм. Най-вероятната причина е гинекологична патология.
Рядко срещаните причини за синдрома на пириформис включват технически неправилно интрамускулно инжектиране, хипотермия.
Мускулният спазъм е придружен не само от неговото скъсяване и удебеляване, но точно това води до стесняване на субпириформения отвор с компресия на нервите и кръвоносните съдове. Други патологични промени също са от голямо значение.
В патологично напрегнат мускул възникват множество микроповреди на влакна и се натрупват недоокислени метаболитни продукти. В отговор на това започват да се произвеждат възпалителни медиатори, увеличава се пропускливостта на малките съдове, развива се асептично възпаление и тъканна индурация. Този процес често включва мускулите на тазовото дъно, което може да влоши болката и да причини лека дисфункция на сфинктера.
В допълнение, възпалителните медиатори допринасят за локални промени в обвивката на седалищния нерв, засилвайки проявите на неговата компресионна невропатия.
Клинична картина
Основният симптом на синдрома на пириформис е болка, която е постоянна и често резистентна на лечение. Има няколко патогенетични механизма и обикновено се комбинира с други клинични прояви. В същото време синдромът на болката в 2/3 от случаите дебютира с лумбалгия (болка в долната част на гърба), която в рамките на 2 седмицисе трансформира в ишиас (болка, свързана с лезии на седалищния нерв).
Синдромът на Piriformis се състои от няколко групи симптоми:
- Локален - пряко свързан със спазъм на пириформния мускул. Идентифицирането им позволява диференциална диагноза между синдром на пириформис и синдром на вертеброгенна болка.
- Невропатичен - свързан с компресия на седалищния нерв. Това включва характерен ишиас, сензорни, автономни и двигателни нарушения в долния крайник от страната на спазъм на пириформния мускул.
- Съдови симптоми - дължат се на притискане на глутеалната артерия и други съдове, преминаващи през субпириформения отвор.
Спазматичният мускул причинява постоянна болка в глутеално-сакралната област с дърпащ, болезнен, болезнен мозъчен характер. Някои пациенти посочват областта на сакроилиачната става и тазобедрената става като място на най-голяма болка, което може да доведе до неправилно диагностично търсене. Ходенето, привеждането на бедрото, опитите за кръстосване на единия крак, клякането са придружени от увеличаване на дискомфорта. И известно намаляване на болката се улеснява от умерено размножаване на краката в легнало или седнало положение. Но не е възможно напълно да се отървете от дискомфорта, свързан със спазма.
Такава болка се допълва от ишиас. В същото време пациентите отбелязват болки в гърба и постоянни мозъчни усещания по задната част на бедрото, придружени от усещане за студ или парене, чувство на изтръпване или скованост, пълзене. Болката, дължаща се на компресия на седалищния нерв, може да бъде локализирана и в зоната на инервация на основните му клонове - тибиалните или перонеалните нерви. Въпреки това, пациентите могат да се оплакват от дискомфорт.в подбедрицата и стъпалото, влошени от промени във времето, ходене, в стресови ситуации.
Двигателните прояви на синдрома на пириформис включват пареза на мускулите на подбедрицата и стъпалото. Тяхната локализация и комбинация зависи от това кои влакна на седалищния нерв са били компресирани. При тежка невропатия е възможна дори появата на "висящ", "конски" или "пета" крак.
Съдовият компонент на синдрома на пириформис е предимно интермитентно накуцване. Освен това, той е свързан не само с компресия на артериите в субпириформното пространство, както се смяташе досега. Основната роля в развитието на такава преходна исхемия играе спазъм на артериите със среден и малък калибър, дължащ се на поражението на постганглионарните симпатикови влакна в седалищния нерв. В допълнение към интермитентното накуцване има изтръпване и студенина на пръстите на крака, избелване на кожата на крака.
Възможни са допълнителни симптоми, например дисфункция на сфинктерите на уретрата и ректума. Свързва се с вторичен спазъм на мускулите на тазовото дъно. В същото време има паузи преди началото на уринирането, дискомфорт по време на дефекация, диспареуния (дискомфорт и болка в гениталиите по време на полов акт).
Диагностика
Диагнозата на синдрома на пириформис се състои от данни от физически преглед и резултати от допълнителни инструментални методи на изследване.
Основните характеристики на този синдром са:
- Болезнен, плътен, тежък пириформен мускул, определен чрез палпация под дебелината на глутеалните мускули. Състоянието й може да се оцени и чрез трансректален преглед.
- Болезненост в областите на прикрепване на пириформния мускул - по протежение на горната вътрешна област на големия трохантер и долната част на сакроилиачната става.
- ПоложителенСимптом на Фрайберг - появата на болка по време на ротация навътре на огънатата бедро.
- Положителен симптом на Beatty (Beatty) е появата на болка при опит за повдигане на коляното, лежащо на здрава страна.
- Положителен знак за Пейс е нежност при флексия, аддукция и вътрешна ротация на бедрото. Нарича се още CABP тест.
- Положителен тест на Миркин, за който пациентът е помолен да се наведе бавно напред от изправено положение, без да огъва коленете. Натискът върху седалището в областта на проекцията на изхода на седалищния нерв от под пириформния мускул води до болка.
- Положителен симптом на Боне-Бобровникова е болката при пасивна аддукция и ротация вътре в бедрото.
- Положителен симптом на Гросман (спастично свиване на глутеалните мускули по време на потупване върху горния сакрален и долния лумбален спинозен процес).
- Появата на болка по хода на седалищния нерв при потупване на седалището.
Като диагностичен тест се използва и инжекция с новокаин в дебелината на пириформния мускул. Значителното облекчаване на болката е признак на клинично значим спазъм.
За допълнително изследване на пациента се използва ЕМГ (за идентифициране на невропатични и миопатични компоненти), CT / MRI и радиография. Но основната роля в ежедневната диагностика на синдрома на пириформис все още се отдава на клиничните тестове.
Принципи на лечение
Лечението на синдрома на пириформис включва медикаменти и нефармакологични мерки. При вторичен мускулен спазъм е необходимо да се повлияе на първичното заболяване, като се коригират неговите прояви възможно най-много.
Лекарствената терапия включва употребата на НСПВС, мускулни релаксанти, лекарства за подобряване на микроциркулацията, аналгетици. С упорит ипри синдром на силна болка и двигателни нарушения е показана терапевтична блокада. В този случай коремът на спазмодичния пириформен мускул се инфилтрира с анестетик.
Също така е възможно да се използват компреси с димексид, кортикостероидно лекарство и анестетик. Те се прилагат за 30 минути върху глутеално-сакралната област в проекцията на спазмодичния мускул и удушения седалищен нерв, минаващ под него.
Важни компоненти на комплексната терапия са също масаж, физиотерапия, мануална терапия с помощта на пост-изометрична и пост-реципрочна мускулна релаксация, рефлексология на базата на акупунктура, вакуум и лазерна акупунктура. Упражненията, провеждани с помощта на инструктор по ЛФК, са насочени към отпускане на пириформния мускул и едновременно с това активиране на неговите антагонисти. Такива мерки допълват действието на лекарствата, което ви позволява да съкратите периода на лечение и да избегнете употребата на прекалено високи дози болкоуспокояващи.
