Синдром на хипертрихоза и вирилизация
Хирзутизмът е окосмяване по мъжки тип при жените (в необичайни области): по корема, гърдите, лицето, перинеума, млечните жлези и др.
Природата на хирзутизма не е окончателно установена. Известно е, че се причинява от нарушение на андрогенния метаболизъм и също така е свързано с тъканни промени, особено в рецепторната система в областта на космените фоликули, т.е. тяхната свръхчувствителност към андрогени. Можем да кажем, че най-често хирзутизмът се дължи на излишък на андрогени с различна етиология. Може да бъде придружено от нарушения на менструалната и генеративната функция. Такива жени трябва да бъдат отнесени към рисковата група за развитие на патология на репродуктивната система, особено ако наред с хирзутизма имат и други вирусни симптоми.
В същото време феноменътхирзутизъм може да се наблюдава дори при нормално съдържание на андрогени (поради повишена активност на рецепторните системи на космените фоликули) поради генетични и идиопатични (конституционални) фактори. Такива жени може да не изпитват нарушения на менструалните и репродуктивните функции, но също така са по-податливи на развитието на патологията на тези системи. Такива пациенти не се нуждаят от специално лечение. Ако се открие хиперандрогенизъм, е показано тяхното подробно изследване, за да се определят причините за него и да се проведе подходящо лечение.
Хирзутизмът не трябва да се отъждествява с хипертрихоза - прекомерно окосмяване в характерните за жените зони (мишници, пубис).
Синдромът на Вирил също е сборно понятие, което характеризира развитието при жената на вторични полови белези според мъжкия тип в различни периоди от живота й (промяна на физиката според андрогенния вариант, хипертрофия на клитора, груб глас, маскулинизация и др.късни срокове - дефеминизация, хипоплазия на гениталните органи и млечните жлези). По правило това се комбинира с хирзутизъм, а в някои случаи и с хипертрихоза. Развитието на вирилния синдром се дължи на повишеното производство на андрогени от надбъбречните жлези или яйчниците.
Органната биосинтеза на андрогените е различна. Обикновено тестостеронът се синтезира еднакво в надбъбречните жлези, яйчниците (25% всеки) и периферните структури чрез преобразуване на неговите прекурсори и APUD системата (50%). DHT се образува само в малки количества в надбъбречните жлези и яйчниците и се синтезира главно от циркулиращия тестостерон и андростендион в периферните тъкани. Андростендионът се секретира от надбъбречните жлези и яйчниците в равни количества.
Само малко количество андрогени (до 3%) е в свободно (активно) състояние и може да проникне в целевите клетки. Повечето от тях циркулират в свързано състояние с албумини и глобулини (над 20%) и особено със специален протеин, който свързва половите хормони (75-80%). Концентрацията на последните при жените е по-висока, отколкото при мъжете. Общият биологичен ефект се определя не само от тестостерона, но и от цялото семейство на неговите метаболити, зависи и от количеството на андроген-свързващите протеини. С намаляването им при жените се проявява и хиперандрогенен ефект. Вириловият синдром може да бъде от надбъбречен, яйчников и централен произход с последващо засягане на периферните структури.
Вирилен синдром от надбъбречен произход може да се дължи на функционално и органично увреждане, водещо до хиперандрогенизъм. Надбъбречната хиперандрогения с функционален генезис се дължи главно (до 5%) на наследствен дефицит на 11-, 21-хидроксилаза и др.причини. В същото време синтезът на кортикостероиди първо се увеличава, което стимулира освобождаването на ACTH от хипофизната жлеза и това от своя страна води до увеличаване на синтеза на андрогени от надбъбречната кора, последвано от нейната хиперплазия, намаляване на синтеза на глюкокортикоиди и появата на симптоми на вирилизация и хирзутизъм.
Нарушаването на биосинтезата на стероидни хормони в надбъбречните жлези влияе неблагоприятно върху репродуктивната функция на жените (инфантилност, безплодие, спонтанен аборт). Диференциалната диагноза между яйчниковата и надбъбречната генеза на вирилизация се извършва с помощта на функционални тестове с дексаметазон (преднизолон) и прогестерон. Нозологичните форми на патологията на надбъбречните жлези, придружени от хиперандрогенизъм, включват адреногенитален синдром във всичките му прояви и синдром на Иценко-Кушинг, описан по-рано.
Надбъбречната хиперандрогения от органичен произход се дължи на туморни процеси. Туморите могат да се развият и в трите зони на надбъбречните жлези: гломерулни (алдостероми), фасцикуларни (кортикостероми), ретикуларни (андростероми) и едновременно в няколко (алдокортикостероми, кортикоандростероми и др.). Всички туморни процеси на надбъбречните жлези могат да се развият в детска и репродуктивна възраст и, независимо от засегнатата област, да бъдат придружени от хиперандрогенизъм, водещ до хирзутизъм и вирилизация.
Наред с разнообразните методи за диагностика на тумори, използвани в онкологичната практика, важен е хормоналният функционален тест с кортизон. В същото време при пациенти с тумори на надбъбречните жлези няма промяна в нивата на 17-KS и DEA, докато при вирилизацията на функционалния надбъбречен генезис и двата показателя рязко намаляват.
Лечение на вирилизация от надбъбречен генезис
Вирилизиращо лечениенадбъбречната генеза във функционалната патология се основава на употребата на глюкокортикоиди и антиандрогени (дексаметазон, преднизолон, ципростерон ацетат - синтетичен стероид с антиандрогенен ефект) под контрола на нивата на 17-KS и андрогени.
Привирилизация с органичен надбъбречен генезис е показано радикално хирургично лечение - отстраняване на тумора с хлодитан при злокачествени новообразувания. Въпросът за целесъобразността на лекарствената терапия в пред- и следоперативния период се решава индивидуално във всеки случай, като се вземат предвид вида на тумора и други характеристики.
Синдромът на вирусен генезис на яйчниците също може да бъде причинен от функционални и органични видове патология. От функционалните заболявания на яйчниците, придружени от хиперандрогенизъм, най-често се наблюдава тяхната склерополикистозна дегенерация. В този случай заболяването може да продължи с участието на хипоталамо-хипофизните структури в процеса и без тях.
Терапията за хиперандрогенизъм от яйчников произход се основава на патогенетичното лечение на основното заболяване, което включва възстановяване на нормалния менструален цикъл и впоследствие репродуктивната функция. Тя може да бъде консервативна и хирургична (с овариална склерополицистоза) и да се извършва на етапи с назначаването на общи мерки за коригиране на метаболитни нарушения с помощта на хормонални и нехормонални лекарства за възстановяване на менструалните и репродуктивните функции.
Хиперандрогенията от органичен произход се причинява от тумори на яйчниците с вирилизиращ ефект. Те включват андробластоми и липидноклетъчни тумори и, като рядко явление, вирилизиращи гранулозноклетъчни тумори. Андробластомите се срещат във всяка възраст исе развиват от недиференцирани зачатъци на мъжки полови жлези, останали в яйчника (клетки на Лайдиг и Сертоли).
Тъй като клетките на Лайдиг произвеждат андрогени, а клетките на Сертолиев произвеждат естрогени, в зависимост от съотношението на тези клетъчни компоненти в тумора, техните ефекти в тялото могат да се проявят като вирилизиращ или естрогенизиращ ефект. Съответно биват диференцирани (с вирилизиращ ефект), нискодиференцирани (индиферентни, без хормонални ефекти) и междинни (с естрогенизиращ ефект). Клинично при анробластома се разграничават фазата на дефиниране с развитието на аменорея и фазата на вирилизация. Характеризира се с високи плазмени нива на андрогени (тестостерон, андростерон, етихоланолон) и ниски естрогени.
Синдромът на вирилизация на функционален и органичен генезис от централен и други нива на произход се развива с първично увреждане на хипоталамо-хипофизната област от неблагоприятни фактори, както и поради тумори на хипофизната жлеза. При първично увреждане на хипоталамо-хипофизната област, развитието на гениталните центрове на хипоталамуса в плода е нарушено с възможни нежелани ефекти на майчините полови хормони. Впоследствие такива пациенти могат да имат надбъбречен или овариален хиперандрогенизъм, както и смесен генезис. Всичко това се открива с помощта на тестове с дексаметазон и хориогонин чрез определяне на съдържанието на тестостерон, ACTH, FSH, LH, естроген и кортизол в кръвта, както и екскрецията на 17-KS.
Развитието на вириловия синдром е известно схиперпролактинемия, когато първичната ще бъде поражението на хипоталамо-хипофизната област и други нива, както и с хиперинсулинемия (захарен диабет). Хиперандрогенията в такива случаи често има яйчников произход. Вирилов синдромхипофизно-органичен генезис, дължащ се на различни тумори (аденоми) на хипофизната жлеза.
Последните се делят на хормонално активни (пролактинови, кортикотропни, соматотропни и тиреотропни) и хормонално неактивни тумори. Често развитието на аденоми на хипофизата се предшества от хипофункция и хиперплазия на съответната област, хормонални нарушения в клетките, от които идват. И в съответствие с това аденомите на хипофизата се проявяват не само от общи циклични, но и от специфични ендокринни симптоми. Соматотропният аденом на хипофизата се характеризира както с повишена секреция на растежен хормон, така и с неговия анаболен ефект с развитието на акромегалия и гигантизъм със съответните симптоми.
От ендокринните нарушения се наблюдават галакторея и аменорея с явления на вирилизация. Кортикотропният аденом се характеризира с повишено освобождаване на ACTH и клинично се проявява като болест на Иценко-Кушинг с вирусна симптоматика. Пролактиномите (пролактинов аденом, лактотропен аденом) се считат за крайния стадий на хиперпролактинемия (синдром на Forbes-Albright), който се развива на фона на функционална хиперпролактинемия (синдроми на Chiari-Frommel и Argons-del Castillo). Заболяването се характеризира с големи ендокринни нарушения от типа на персистираща галакторея-аменорея, при която в някои случаи се изразява вирилизиращ феномен (виж "Хиперпролактинемия").
При хормонално неактивни тумори на хипофизата самите туморни клетки не произвеждат хормони, но повишената секреция на отделни хормони също се индуцира от тези тумори. Следователно те могат да бъдат придружени от ендокринни симптоми, включително явления на вирилизация, например с хиперпролактинемия от този генезис.