Синдром на малабсорбция и стеаторея

Нарушеното храносмилане е патология, при която хранителните компоненти не се разграждат напълно в чревния лумен (например поради хроничен панкреатит или ограничен поток на жлъчката в лумена при първична билиарна цироза на черния дроб).

На практика терминът "малабсорбция" обикновено включва и двете понятия: както "нарушено храносмилане" (малдигестия), така и самата "малабсорбция".

Причини за синдром на малабсорбция

Недостатъчна екзокринна функция на панкреаса
Болест на Whipple
Състояние след гастректомия
Резекция на тънките черва
цьолиакия
тропическа спру
Лямблиоза (лямблиоза)
лактазна недостатъчност
Еозинофилен гастроентерит
Болест на Crohn, засягаща тънките черва
Лимфом
Лимфангиектазия
Радиационно увреждане (тънко черво)
Кожно-висцерална мастоцитоза
Диабетна ентеропатия
Патология на щитовидната жлеза

Стеатореята е обилно изпражнение, което е бледо на цвят, има мазна консистенция, доста е обидно, плува в тоалетната и трудно се отмива с вода (всъщност изпражненията не потъват по-често поради наличието на газ в тях, а не на мазнини). Пациентите понякога забелязват мазен филм или дори капки масло в тоалетната чиния.

Клинична оценка

Ключови точки

Хроничната диария е често срещана проява при пациенти със синдром на малабсорбция.

Съмнение за наличие на стеаторея се появява, ако пациентът посочи, че изпражненията му са бледо оцветени, изобилни, зловони, трудно се отмиват с вода в тоалетната.

Коремен дискомфорт, подуване и къркорене са чести при тези пациенти.

На пациента трябва да бъдат зададени няколко въпроса, насочени към идентифициране на дефицит на мастноразтворимивитамини (A, D, E, K):

Кървене, лесно образуване на синини, рязко отслабване на зрението привечер ("нощна слепота"), нарушен костен метаболизъм, ниски концентрации в кръвта на калций, магнезий, фосфати (тетания, мускулна слабост), желязо (микроцитна анемия), витамин В12 (макроцитна анемия, глосит, ъглов стоматит).
Попитайте дали пациентът е забелязал значителна загуба на тегло. По отношение на децата се идентифицира възможно изоставане в развитието. При жените разберете дали имат първична или вторична аменорея.
Провежда се преглед за откриване на заболявания, които са склонни към развитие на синдром на малабсорбция (говорим за хроничен панкреатит, цьолиакия, увреждане на тънките черва при болест на Crohn).

Потвърждение за малабсорбция

Фекален анализ:

Оцветяването със Судан III е качествен тест за мазнини в изпражненията, при наличие на истинска стеаторея, даващ положителен отговор в повече от 80% от случаите (ако пациентът получава 75-100 g мазнини на ден).
Определянето на количеството мазнини в изпражненията, събрани в продължение на 3 дни, е "златен стандарт" за потвърждаване на стеаторея. Отделянето на повече от 7 g мазнини в изпражненията за 24 часа се счита за патология. Провеждането на подобни изследвания е неприятно начинание. Ако лекарят предпише анализ с определяне на мазнините в изпражненията, събрани в рамките на 3 дни за всеки пациент с хронична диария, тогава скоро всички медицински сестри и лабораторни работници ще спрат да се оплакват от него.
Концентрацията на мазнини в изпражненията. Увреждането на чревната лигавица обикновено води до нарушена абсорбция на вода и електролити, така че мазнините са относително разредени в изпражненията. Това отличава това състояние от ситуация с нарушено храносмилане, при коетоконцентрацията на мазнини, като правило, надвишава 9,5 g/100 g изпражнения.

Етиология на заболяването

Ключови моменти, които могат да бъдат идентифицирани по време на снемането на анамнезата и първоначалния преглед, определят по-нататъшните действия в търсенето на причината за стеаторея. Във всеки случай въпросът се решава индивидуално. Основният подход за разграничаване на патологията на лумена и панкреаса е представен в алгоритъма. Важно е своевременно да се извършат всички необходими неинвазивни изследвания (няма смисъл да се забавя, например, изпращането на материал за определяне на активността на фекалната еластаза, докато се чакат ендоскопски и рентгеноконтрастни изследвания).

Ендоскопия. Всички пациенти със синдром на малабсорбция, ако няма други очевидни причини за този синдром, е показано ендоскопско изследване. За да се улесни морфологът, фокусиран върху маркирането на пробите, да опише архитектурата на криптите и вилите, се вземат четири парчета от лигавицата на дванадесетопръстника. Също така е желателно да се вземе биопсия от терминалния илеум по време на илеоколоноскопия.

Образна диагностика. Рентгеновите лъчи на корема понякога могат да покажат калцификация на панкреаса. Полезна информация се предоставя от изследването на преминаването на барий през червата (например, възможно е да се идентифицират стриктури, произтичащи от болестта на Crohn, големи дивертикули при склеродермия, лимфом с локализация в червата). КТ може да разкрие удебеляване на чревните бримки и лимфаденопатия, да опише точно анатомията на панкреаса (но трябва да се помни, че анатомичните промени в панкреаса по никакъв начин не отговарят на въпроси относно неговата функция). ЯМР и магнитно-резонансна холангиопанкреатография със секретин могат да покажат необходимосттадопълнителен тест за определяне на количеството сок, синтезиран от панкреаса.

Други изследвания:

Фекална микроскопия - култура и микроскопия (откриване на яйца и кисти на паразити, както и самите паразити, например Giardia).
Определянето на активността на еластаза 1 в изпражненията е прост и надежден начин за откриване на недостатъчност на екзокринната функция на панкреаса (с изключение на случаите с диария, когато изпражненията са обилни и воднисти).
Тест на Шилинг. Резултатите от теста не само помагат да се потвърди, че усвояването на витамин B12 е нарушено, но също така сочат възможна причина.
Проба с хомотаурохолева киселина, белязана със селен (75 Se).
Определяне на осмотичната разлика в изпражненията.
Дихателният тест с водород има за цел да потвърди свръхрастежа на микрофлората в червата.

Лечение на малабсорбция и стеаторея

Списъкът с интервенции зависи от конкретната диагноза. Комплексът от предприети мерки винаги трябва да е насочен към лечението на основното заболяване.

Когато причината за малабсорбцията не може да бъде незабавно установена, резултатите от пробната терапия могат да подскажат решението за етиологията на процеса:

Антибиотиците помагат при свръхрастежа на микрофлората.
Секвестиращите жлъчни киселини лекарства (холестирамин и други) подобряват състоянието на пациенти с диария и стеаторея, причинени от малабсорбция на жлъчни киселини.
Витамините, микроелементите и веществата, участващи в хемопоезата, трябва да бъдат попълнени в случай на дефицитни състояния.
Трябва да се има предвид възможният процес на разреждане на костната тъкан (вижте "Остеопороза"), поради което може да е необходима денситометрия и, ако е необходимо, профилактика на костни фрактури.
проблеми,свързани с бактериален свръхрастеж понякога се решават чрез резекция на фрагмент от тънките черва с големи дивертикули или структури, но в този случай винаги съществува риск от усложнения поради образуването на сраствания в коремната кухина.