Синдром на перонеалния нерв - ортопедична неврология, синдроми на лумбална остеохондроза -
Синдромът на перонеална невропатиясе характеризира с дразнене и пролапс в зоната на инервация на перонеалния нерв и невроостеофиброза в началото на перонеалния мускул, където нервът е подложен на компресия.
Уязвимостта наперонеалния нерве известна от дълго време. През 19 век, когато се изучава парализата на краката при раждащи жени, се обръща внимание на преобладаващото страдание на мускулите, инервирани от перонеалния нерв (Basedow V., 1938; Valleix K, 1841; Romberg M., 1853 и др.). Levebre (1876), а след това Hunermann (1892) обясняват тази чувствителност към анатомични характеристики: двигателните влакна на перонеалния нерв са част от нервите 1_4 и L5, разположени почти директно върху острата безименна линия и лесно се притискат от главата на плода. Тук също е възможна компресия на вътрешната илиачна артерия с нейните клонове, захранващи седалищния нерв.
Въпреки това, такава парализа все още е рядка. Понякога се наблюдава парализа на мускулите, инервирани от перонеалния нерв по време на намаляване на дислокацията на тазобедрената става, а предварителното разтягане на съкратения крак предотвратява такова усложнение (Hoffa A., 1900; Lorenz L., 1900; Hartung H., 1906). Но тези парализи се срещат в много редки случаи. Приема се и ролята на високото ниво на разклоняване на перонеалния нерв (Dorion, 1884; Kunepeac I.P., Miller L.G., 1971), неговата уязвимост като цяло, например при невропатии (Kutner R., 1905). Отдавна е известно за честото засягане на перонеалния нерв при "ишиас", "ишиас".
Тази особеност отдавна е посочена от D. Cotugno (1764), а по-късно от J. Guinon и E. Parmentier (1890), E. Remark (1892), N. Chiray и E. Roger (1930) - симптом на Pointe, F. F. Ogienko (1970), D. T. Shamburov (1966), V. I. Samosyuk, F. A. Khabirov и др. . (1979)и т.н. G. S. Topprover (1931) по време на операцията за разтягане на седалищния нерв по кървав път в почти всички случаи отбелязва появата на лека пареза на перонеалния нерв.
При притискане на целия седалищен нерв или при химическо въздействие върху него, например терпентин (Gerard R., 1927), получената парализа улавя главно мускулите, инервирани от перонеалния нерв. В описаните наблюдения на увреждане на седалищния нерв след неуспешни инжекции на лекарствени вещества (Fedorova A.B., 1959, 1975 и др.) Също така се подчертава преобладаващата локализация на явленията на пролапс и дразнене в зоната на инервация на перонеалните влакна на нерва.
Хипоалгезията на кожата на външната повърхност на долната част на крака при пациенти с вертеброгенен синдром на пириформисите затруднява разграничаването на този синдром от компресията на Si корена (Kipervas IP, 1971). Сноповете, от които се образуват големият и перонеалният нерв, се кръвоснабдяват по различни начини. Всички артерии на седалищния нерв, както разклоняващи се от долната глутеална артерия (понякога от вътрешната артерия), така и идващи от средната обвивка на бедрената кост и от перфориращите артерии, влизат в проксималния тибиален нерв по двойки надлъжни стволове (Hoffmann M., 1903). Обратно, кръвоснабдяването на перонеалния нерв се осъществява от един тънък ствол, който се разклонява от долната глутеална артерия. Останалата част от кръвоснабдяването на този нерв преминава през клоните на съдовете, които захранват тибиалния нерв чрез верига от анастомози. Влакната на тибиалния нерв са заобиколени от изобилна мрежа от кръвоносни съдове с относително голям диаметър, което не е случаят с влакната на перонеалния нерв. Ако причините нарушение на кръвоснабдяването на нерва, като го разтегнете, то се възобновява много по-бързотибиален нерв.
Ясно е, че при механични въздействия първите ще пострадат влакната на перонеалния, а не на тибиалния нерв. Въпреки това, влакната на перонеалния нерв са малко по-разтегливи (Lorenz L., 1890). От особено значение са различните хистологични характеристики на влакната на перонеалния нерв, които са по-дебели и с повече миелинова обвивка в сравнение с по-тънките влакна на пищяла (Shargorodsky L.Ya., 1946; Doinikov B.S., 1955; Thomas P. et ai, 1955; Erlanger J., Gasser H., 1937). При патологията първи се засягат дебелите влакна, които изискват по-интензивен метаболизъм и са по-малко устойчиви на аноксия. Не е изненадващо, че след смъртта на животните електрическата възбудимост изчезва по-рано в мускулите, инервирани от перонеалния, отколкото от тибиалния нерв (Gerard R., 1927).
Болният В.Б., 31 г., тракторист. Три месеца преди приемането в отделението, десният крак, огънат под ъгъл от 10-15 ° в коляното, беше притиснат между два трупа за 30-50 минути. Изпитва умерена болка на мястото на притискането – в долната трета на бедрото и в горната част на крака. На следващия ден не изпитвах болка, но стъпалото и долната част на крака се подуха, стъпалото висеше: когато ходех, трябваше да повдигна крака си високо. След 20 дни отокът спадна, имаше мърдане на пръстите с изключение на палеца, усещане за преминаване на електрически ток към палеца от средата на подбедрицата. В бъдеще остана същата пареза. Има лека постоянна болка под пателата. В соматичния статус не се установи патология, но в кръвта: левкоцити. — 17 000; падна. - 9; л. - единадесет; м. - 9; ROE - 20 mm/h; три седмици по-късно: левкоцити. - 12 000; падна. - 4; лимф. - 14; клас турчин - 1:100; ROE - 16 mm / h. В областта на вътрешната повърхност на долната трета на дясното бедро - странгулационна бразда 103 см, на външната страна.повърхност - 32см.
В областта на тибиалния гребен има лилаво-синьо петно с размери 2,5 х 2,5 см. Рентгенологични промени в подбедрицата и ходилото няма. Ходи, вдигайки високо десния си крак: стъпалото увисва, не може да стои на петата, но стои свободно на пръста. Невъзможна екстензия и почти невъзможно (само 5°) абдукция на ходилото; удължаването на пръстите е минимално. Много лека хипотрофия на перонеалната мускулна група на десния крак. Хипостезия в пролуката между 1-ви и 2-ри пръсти на десния крак. Вибрационната чувствителност на латералния кондил е 8-9 °, медиалният е 4-5 °, ахилесовият рефлекс не се предизвиква вдясно, стъпалото и подбедрицата вдясно се усещат малко по-студени, отколкото вляво. Според електрофизиологични изследвания, увреждане на десния перонеален нерв и свързаните с него мускули.
Това е картината на компресия на перонеалния нерв под сухожилието на бицепса. Условия за нейното компресиране има и в по-дисталната зона (фиг. 4.29). Общият перонеален нерв в страничния ъгъл на подколенната ямка пробива началото на страничната глава на стомашно-чревния мускул и след това обикаля около шията на фибулата отвън. Тук преминава между сноповете на началната част на дългия перонеален мускул през мускулно-перонеалния канал, богат на фиброзни връзки (Marwah V., 1964). В този фиброзен пръстен нервът е разделен на три клона: дълбок, повърхностен, повтарящ се. Когато мускулът е разтегнат по време на принудително движение на стъпалото, нервът може да бъде разтегнат, както и компресиран между този мускул и костта (Koppel B., Thompson W., 1960). Компресията и напрежението на нерва на това ниво възникват естествено и независимо от вертеброгенните механизми. Очевидно при някои пациенти с лумбална остеохондроза не може да се изключи механизмът на локално притискане на перонеалния нерв на подбедрицата.
Притискане на нерв втози канал може да започне след неудобно движение в глезенната става или при заместваща хиперфункция на мускула. Често отбелязваме неговото постурално претоварване, описано от A. Briigger (1967) при синдром на симфиза-стернал. Има болка в страничните части на долната част на крака и дорзално - ходилото. Болката се засилва при движения в глезенната става, поради което често погрешно се диагностицира като супрактален синовит или изкълчване на сухожилие в тази област. В тази връзка може да се има предвид и болка в областта на външния глезен, в проекцията на съчленението на фибулата с талуса. O. Jungo (1984) предлага термина "тало-перонеален синдром" за такива прояви.
В нашата клиника беше показано, че намаляването на скоростта на провеждане на нервния импулс по протежение на перонеалния нерв възниква при радикуларна компресия и не се открива при нерадикуларна лумбоишиалгия, включително синдром на пириформис (Usmanova A.I., 1971). Намалената скорост се определя със средно 10% в перонеалния нерв с нормална скорост в тибиалния нерв. Това се случи по време на компресиране на L5 и Si корени. По време на стимулация на перонеалния нерв в латералната част на подколенната ямка, зад главата на фибулата и по интермалеоларната линия на предната повърхност на глезенната става, записахме токове на действие от късия екстензор на пръстите.
В допълнение, скоростта на импулсно провеждане по влакната на перонеалния нерв, който преминава като част от седалищния нерв, се измерва в сегмента, разположен между изходната точка на седалищния нерв в повърхностните слоеве на бедрото (на границата на горната и средната му третина) и проксималните точки на стимулация на долния крак (Rapoport G.M., 1973). В контролната група беше установено относително постоянство на скоростта на разпространение на възбуждането по цялата дължина на перонеалния нерв,включително неговите проксимални влакна като част от седалищния нерв (флуктуации в рамките на 1-3 m/s с тенденция към увеличаване на скоростта в области, разположени над точките на стимулация на подбедрицата). При пациенти с лумбална остеохондроза тези отделни (над и под коляното) показатели се оказаха различни за различните синдроми (Таблица 4.5).
Таблицата показва, че в случаите, когато парезата на екстензора се дължи на радикуларна лезия, скоростта на провеждане на импулса по перонеалния нерв се намалява в еднаква степен в проксималните и дисталните части на съответните влакна. Когато има слабост на екстензорите на стъпалото поради нерадикуларна патология, се открива намаляване на скоростта на импулсната проводимост дистално от главата на фибулата. Става дума за пациенти с паралитичен ишиас или пациенти с болка в областта на дългия перонеален мускул точно под главата на фибулата на мястото на перонеалния нерв.
В последната група подробно изследване на чувствителността разкрива хипоестезия не в Si, тази зона не се простира над дерматома на крака и не улавя петия пръст. Това беше външният ръб на подбедрицата и задната част на стъпалото - зоната на перонеалния нерв, която се засяга при състояния на миоадаптивно формирана миофиброза на перонеалния мускул. Тук подчертаваме значението на локалната, в областта на главата на фибулата, тъканна патология и локална патология на перонеалния нерв. защото малко вероятно е локалните промени в нерва да са първични, трябва да се мисли за наличието на промени в тъканите на главата на фибулата и съответно. за вторични промени в преминаващия през тях нерв. Описаното място съвпада с точката за акупунктура Zu San-Li.
Счита се за една от най-мощните рефлексни зони на долната половина на тялото с ваготонична ориентациядействие, точката на "божественото спокойствие", "азиатското спокойствие". Това се доказва от локална болезненост под главата на фибулата - зона, подобна на други точки на болка в местата на прикрепване на фиброзни и мускулни тъкани към костта. Това се доказва от случаите на възникване на вторична патология на перонеалния нерв при продължителен престой в клекнало положение - с пренапрежение на влакнести и мускулни тъкани в областта на този нерв, както и факта, че след въвеждането на хидрокортизон в тази област, като правило, се наблюдава намаляване на болката.
При компресията на влакната на перонеалния нерв не само на долната част на крака, но и в субпириформната област на седалищния нерв или в корена има механизъм на двойно компресиране (Upton A.R.M., McComas A.T., 1973).
Я.Ю. Попелянский Ортопедична неврология (вертеброневрология)